Sesgo de supervivencia y el trauma
El desarrollo de programas y políticas públicas basadas en datos y evidencia científica es fundamental para mejorar los resultados en salud y optimizar el uso de recursos. En el ámbito del trauma y choques de vehículos, es frecuente sobreestimar la relación del trauma ortopédico con la mortalidad, una percepción que a menudo está influenciada por el “sesgo de supervivencia”. Este fenómeno, bien conocido en el análisis de datos, puede distorsionar nuestra comprensión del verdadero impacto de las lesiones ortopédicas en los pacientes, lo que subraya la necesidad de enfoques más basados en evidencias para guiar la toma de decisiones clínicas y políticas.
Un paramédico asiste en una ambulancia a una persona víctima de un accidente
El sesgo de supervivencia ocurre cuando se basan las conclusiones (y acciones) en los sobrevivientes de un evento, ignorando los datos de aquellos que no sobrevivieron. Un ejemplo clásico de este sesgo se remonta a la Segunda Guerra Mundial, cuando analistas examinaban aviones que regresaban de misiones de combate para identificar las áreas más dañadas y reforzarlas. Sin embargo, Abraham Wald, un matemático, señaló que este enfoque omitía los aviones que no lograban regresar, los cuales probablemente habían sido alcanzados en las áreas sin daños visibles en los aviones supervivientes. Esta lección nos recuerda la importancia de considerar la totalidad de los datos al evaluar riesgos y consecuencias.
Para obtener una imagen completa del impacto del trauma en la salud, es necesario considerar a los pacientes que no sobreviven o que enfrentan complicaciones sistémicas graves como resultado de lesiones concomitantes y no solo la incidencia y punto-prevalencia del trauma ortopédico en nuestros hospitales. Debemos preguntarnos: ¿De qué mueren las víctimas del trauma y choques de vehículos de motor? ¿ Qué elementos debemos considerar para un desarrollo óptimo de nuestros sistemas de trauma?
Trauma ortopédico
y mortalidad
En República Dominicana vemos con preocupación el enfoque mayor hacia la atención del trauma ortopédico, lo cual creemos se asocia al confundir su alta incidencia con una relación al trauma severo/crítico y mortalidad y la errada necesidad de enfocar sistemas de atención hacia “soluciones ortopédicas”. El trauma ortopédico incluye una amplia gama de lesiones. Sin embargo, la mayoría de los casos ortopédicos, como fracturas aisladas, tienden a ser bien manejados y tienen un buen pronóstico si se tratan adecuadamente.
Estudios epidemiológicos internacionales señalan que la mortalidad no suele ser directamente atribuible a las lesiones ortopédicas, sino más bien a lesiones concomitantes en órganos vitales o a complicaciones sistémicas. Así, el trauma ortopédico es más frecuentemente un componente en el contexto de un trauma multisistémico, donde otros factores, como la lesión cerebral traumática o el shock hemorrágico, juegan un papel predominante en la mortalidad.
Consideraciones para los Sistemas de Atención al Trauma
Los sistemas de atención al trauma deben estar diseñados para abordar de manera integral las necesidades desde el punto de vista prehospitalario hasta el manejo en cuidados críticos y la rehabilitación. Es fundamental que estos sistemas integren recursos multidisciplinarios que permitan una respuesta rápida y efectiva, minimizando el tiempo entre la lesión y la atención definitiva. Además, la planificación y preparación deben incluir estrategias de salud pública que fortalezcan la capacidad de los hospitales para absorber grandes volúmenes de pacientes en situaciones de desastre o eventos masivos.
La atención al trauma ortopédico no puede verse de manera aislada, sino que debe integrarse dentro de un enfoque de “trauma systems of care” que aborde tanto las lesiones físicas como las complicaciones sistémicas que pueden surgir, especialmente en casos de trauma multisistémico y en especial abordar las condiciones específicas que sí influyen en la mortalidad y de esta forma desarrollar un sistema con impacto en las muertes prevenibles.
Consideraciones epidemiológicas y futuras direcciones
Para evitar caer en el sesgo de supervivencia en el análisis de resultados en pacientes con trauma, es crucial incluir a aquellos pacientes que no sobreviven o que desarrollan complicaciones graves. Esto puede ayudar a obtener una imagen más precisa de las implicaciones del trauma ortopédico en diferentes contextos de salud. Además, se deben diseñar estudios epidemiológicos y esfuerzos de políticas públicas que tengan en cuenta los múltiples factores que influyen en el pronóstico del paciente.
Al reflexionar sobre la mortalidad en el trauma, es crucial reconocer el impacto de lesiones críticas como el trauma craneoencefálico y el shock hemorrágico (entre otros). Las verdaderas causas de muerte en traumas a menudo se relacionan con la rápida descompensación hemodinámica y el daño cerebral, lo que subraya la importancia de dirigir los esfuerzos de sistemas de atención, investigación y políticas públicas hacia la identificación y tratamiento temprano de estos factores realmente determinantes en la morbi-mortalidad.
El autor es médico egresado de la UNPHU, formado en Mayo Clinic y la Universidad de Harvard, especialista en medicina de emergencias y cuidados críticos del trauma y profesor-investigador en salud pública y epidemiología.