El Presidente Luis Abinader declaró lo que, en el plano jurídico, podría constituir el gran marco de su administración 2024-2028.
Lo ha hecho antes de que se entrone el próximo período que la sociedad dominicana le otorgó con un grado de validación y apoyo que le facilitan actuar sin excusas para realizar la visión que sobre el futuro inmediato nacional alberga y compartió con el soberano.
Está comprometido, entonces, a llevar a feliz término las acciones que derivan de ese empoderamiento.
Al respecto, declaró su decisión de someter a modificación un conjunto de leyes entre las cuales destaca la que norma el Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS), la 87-01, la cual se complementa con la Ley 188-07, dictada para regular el Financiamiento del Régimen Contributivo (RC) del Seguro Familiar de Salud (SFS), disponer las aportaciones del Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS o pensiones) y establecer las inversiones válidas de los fondos de las pensiones luego que en diciembre del año 2006, el entonces presidente Doctor Leonel Fernández y representantes de la sociedad civil, la política e iglesias firmaran un convenio para que el SFS entrara en vigencia.
La mayoría de la sociedad dominicana, incluyendo los actores principales del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS), han estado reclamando, hace más de una década, que la 87-01 y la 188-07 sean adecuadas a las realidades actuales: a las aspiraciones ciudadanas y a las experiencias que en lo relativo a costo-beneficio y manejo de las prerrogativas del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) el país ha adquirido y verificado.
La 87-01 que creó y legitima este sistema previsional ante imponderables y a favor de los ciudadanos y los trabajadores está destinada a garantizar capacidades sociales y derechos individuales y colectivos. Mediante ella, los afiliados al SDSS pueden enfrentar y solucionar con relativa y crecientes oportunidades las afectaciones que puedan sufrir en su salud; los inconvenientes económicos que resultan de llegar al final de la edad y/o de las capacidades laborales y productivas; resolver con costo reducido los daños originados en accidentes laborales y otras circunstancias y contingencias inminentes o probables a futuro. Gracias al SDSS —perfectible, claro está—, los dominicanos cuentan con un aseguramiento inicial y creciente en salud, seguridad y bienestar que incluye apoyos por discapacidad, enfermedad temporal y maternidad. Esta ley 87-01, promulgada en la administración 2000-2004, es una de las leyes fundamentales de las que se ha provisto el Estado dominicano, en su vocación de alcanzar esa calidad de Estado democrático de derecho basado en el bien común.
Como valor agregado, esa ley ha posibilitado un diverso, amplio y en crecimiento entorno económico. Bajo su sombrilla ovan, crecen y desarrollan empresas que han logrado importantes niveles de rentabilidad, como las Aseguradoras de Riesgos en Salud (ARS) y las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), ambas intermediarias en el sistema, constituyéndose en fuentes de empleo, desarrollo de tecnologías y oportunidades para los distintos prestadores de servicios de salud, incluyendo profesionales de la salud, centros diagnósticos, hotelería clínica, entre otros que actúan en el sector.
Para ilustrar al respecto, baste observar los reportes del importante crecimiento de la actividad económica de la salud de mercado en la composición del PIB nacional.
El derecho a veto entre actores en lucha e importantes
Un sector de tal importancia no puede caer en parálisis bajo falacias y artilugios tendentes, mediante acciones criogénicas, obstruir su progresivo acercamiento a las necesidades y aspiraciones de la gente.
Por eso propusimos que si la 87-01 ha de modificarse podría de ser, en primer término, para subsumirla entre las jurisdicciones exclusivas del gobierno del Estado. Esto significa que, manteniendo el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) como órgano rector tripartista, quien en éste represente al gobierno, llámese o no ministro de trabajo o sea quien fuere, habría de tener la potestad exclusiva de hacer realidad la visión nacional que sobre el sector le haya instruido el Ejecutivo. Significa que el gobierno ha de tener el exclusivo poder de veto en el CNSS de modo que cuando sea necesario favorecer a los trabajadores y afiliados al sistema lo pueda hacer sin obstrucciones, por las vías que dispone la 8701: ponderando y decidiendo sobre las recomendaciones y estudios actuariales que supla la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), órgano técnico, asesor e intelligentsia del sistema, la cual, a la vez, establecería parámetros técnicos verificables a las interacciones de los afiliados con la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados al SDSS (Dida). Igualmente cuando haya que tomar medicas para garantizar la viabilidad financiera del sistema y la rentabilidad prudente de sus integrantes.
Al respecto se necesita una visión ética y funcionalmente vinculante a los principios rectores del SDSS que la 8701 declara, pues se trata de que el rol de conciliación y equilibrista de los actores sectoriales propios de la Sisalril pueda nutrir acciones oficiales proactivas, socialmente inspiradas y motivadas para fortalecer el bien común en un entorno de economía de la salud diádico: de mercado y de no mercado.
Modificación enfocada en elevar progresivamente la calidad de las previsiones
En nuestra entrega anterior (miércoles 26 de junio, 2024) referimos la importancia de que cualquier modificación a la 87-01 tienda a garantizar el desarrollo progresivo de la calidad de los servicios y los beneficios que en forma de cobertura, apoyos y seguridades reciben los afiliados al SDSS.
Argüíamos que los sistemas de seguridad social tienen, en el mundo y en su base, una poderosa utilidad para acreditar la fortaleza y compactación del Estado. Son el instrumento por excelencia a través del cual el gobierno del Estado reporta beneficios directos a la ciudadanía, relativos a lo básico de su existencia biológica y capacidad económica. Junto a la educación y protección territorial, la seguridad social da cuenta directa de qué tanto los gobiernos respetan a y trabajan por sus conciudadanos.
Tal vocación de mejora cualitativa propuesta no debe ser entendida desde una parcele exclusiva. La propia 8701 establece las jurisdicciones operativas que protege mediante las figuras de sus principios rectores. La calidad de las prestaciones, coberturas y solidaridades a favor de la gente no puede llevarse de encuentro la sostenibilidad financiera del sistema ni derechos adquiridos. Lo que sí podría hacer es ajustar esa sostenibilidad y derechos a lo que en momentos determinados es y será el sistema. No es igual otorgar una rentabilidad asegurada del X% sobre los fondos de las pensiones a las AFP en el 2004, cuando el sistema balbuceaba, a continuar haciéndolo en el 2024 cuando casi el 50% de la población económicamente activa (formal) está afiliada. Tampoco continuar consintiendo el X% de gastos operativos para las ARS en iguales períodos cuando el 99.6% de la población está afiliada al SFS.
A tales realidades los números podrían ajustarse.
La modificación que procede podría hacerse a partir de garantizar rentabilidad sobre inversiones, no sobre cápita universales. Inversiones que, en ejercicio de sus atribuciones de fiscalización y depuración sobre las ARS caerían como responsabilidad de la Sisalril.
Los afiliados al SDSS no son de algún afiliante, sí nacionales dominicanos, cubiertos por el gobierno de su Estado que, en su calidad de protector, está obligado —por la constitución de la República— de garantizar su libérrima decisión de adscribirse a uno u otro suplidor, sea este o no un asegurador de riesgos en salud o de pensiones.
Una visión de tal naturaleza obligaría a las ARS y a las AFP a una competencia cualitativa, respaldable en costos y coberturas. No habría, entonces, que estar demandando que se cubra tal o cual procedimiento del Plan básico de salud porque ellas harían “de tripas corazón” para transferir mayores beneficios a sus afiliados por la necesidad de preservarlos como clientes por el año que dispone la Ley y otros tantos más.
Modificación para poner en vigor el Seguro Contributivo-subsidiado
El 06 de diciembre del año 2006, como hemos dicho, el Presidente Fernández decidió “concertar” con la sociedad civil, los empleadores, médicos (CMD) y otras “figuras” el inicio de lo que por ley y desde el 2001 tenía que ser iniciado: el SFS. Prefirió hacerlo así como si la ley 8701 no otorgara al gobierno y al CNSS suficiente poder para hacerlo como acción de propia. Antes de terminar su período 2004-2008, el ejecutivo escogió la 8701 para enviar un fuerte mensaje de concertación social a favor de los inversionistas en el SDSS: ARSs y AFPs. Efecto de ello, se promulgó la ley 188-07, ya referida, para normar los aspectos financieros y económicos vinculados al SFS y al SVDS o Pensiones. Está claro que los beneficiarios económicos de operar el SDSS prefirieron que esto, más que una “mera” resolución del CNSS —que estaba en facultad para dictarla— fuera una ley aprobada por el Congreso y promulgada por el ejecutivo en funciones.
A los efectos prácticos, este antecedente, si se esgrimiera desde el púlpito de un tribunal, sería referido como jurisprudencia, aplicable para poner en vigor del Seguro Contributivo-subsidiado.
Establecerlo pende apenas de la voluntad política ya que la Ley 87-01 lo estipula y manda. Sin embargo —desde nuestra humilde opinión— implementarlo no implica, necesariamente, incurrir en más egresos públicos porque la ley lo describe como un tipo de aseguramiento de aporte mixto: gobierno (RS) + afiliado (RC). De tal modo, este tipo de aseguramiento bien podría consistir en una mejora del seguro basal que ofrece la ARS SeNaSa. Podría articularse mediante resolución del CNSS o mediante ley, como se quiera. Y su puesta en marcha sería bien sencilla y de bajo costo ya que con una sola solicitud de traspaso desde el RS al RC-S hecha por los afiliados al RS de SeNaSa, esta institución elevaría la afiliación a la condición solicitada a cambio de un aporte mensual, cuyo monto Sisalril establecería, pagado directamente por el afiliado a la tesorería de la Seguridad Social (TSS) que lo registraría como aporte individual e incluiría el SVDS dado que se trataría de un seguro para cuentapropistas.
De tal modo, la administradora de seguro de salud del gobierno (SeNaSa) incrementaría sus ingresos, los cuales, a la vez, destinaría a ofrecer más y mejores servicios de Salud a todos sus afiliados. Recuérdese que los trabajadores informales del país superan el 55% del mercado laboral. Como sería un aporte que ni pasa por ni procede de manos empleadoras, se estipularía de aporte social abierto, lo que robustecería el carácter público del SDSS sin afectar los negocios del sector privado participante en el RC del SFS a través de las ARS privadas.
Modificación para poner en vigor el Primer nivel de atención
Una de las mayores deformaciones del SFS es haber sido secuestrado en perjuicio de los médicos generales y especialistas de atención primaria y salud familiar y colectiva.
Una cultura forjada desde la propaganda negativa contra lo público y de exaltación de las megas estructuras hospitalarias que distintos gobiernos han llevado a cabo para robarse el dinero público ha cifrado en un rechazo hacia el médico de familia y hacia la atención de primer grado y cercana.
Esa cultura ha hecho de las atenciones de la salud un factor ostensible mediante el cual los pacientes se ratifican socialmente, muchas veces en contra de su propia salud e incrementando perniciosamente sus riesgos de muerte y gastos.
Un accidente de tránsito o una enfermedad común pueden ser atendidos en el centro de atención comunitaria, más cercano a los afectados. No sólo implicaría un ahorro para el paciente, en transporte, tiempo y dinero pues esas coberturas podrían establecerse en 90%-100% de los honorarios médicos y demás servicios, pagaderas por el sistema sin que en alguna circunstancia los prestadores puedan pretender pagos directos extraordinarios de los pacientes, los llamados gastos de bolsillo.
De fuente segura hemos sido informados de que los estudios actuariales y de costo para implementar el Primer Nivel de Atención están hechos y de que el Presidente Abinader está interesado en ponerlo en vigencia, dando seguimiento cercano al tema.
Al respecto nos limitamos a sugerir, partiendo de respetar y fomentar la vocación de profesionales liberales que anima el ejercicio de las profesiones médicas, a que el gobierno pondere promover el desarrollo económico de la salud de base mediante esta iniciativa. Esto es que grupos pequeños de médicos, asociados entre sí, puedan establecer y gestionar un Centro de Atención Primaria para cuya instalación podrían recibir un financiamiento mediante fondos prestables a bajo costo o a tasa muy baja por disposición del Banco Central de la República Dominicana, emitidos específicamente para este fin y en el cual no pueden participar médicos o personas que ya tienen inversiones en otras estructuras de servicios médicos o de salud, llámese consultorios, clínicas, laboratorios, etc.
No todo lo que ha de hacer el gobierno en salud debe ser salud pública. Para eso ya están los hospitales y el Servicio Nacional de Salud (SNS).
Como “el ojo del amo engorda al caballo”, los médicos beneficiados con tales autorizaciones o certificaciones —emitidas por Salud Pública, el SNS y/o la Sisalril, quien corresponda o todos— para establecer ese tipo de unidades de atención primaria en salud serán los mejores guardianes de promover la salud en las comunidades, constituyéndose en formidables aliados de los planes y acciones que en salubridad y salud colectiva ponga el marcha el Ministerio de Salud Pública.
Observado desde esta óptica, la 8701 amerita ser modificada para otorgar calidad de veto al gobierno del Estado. Una vez obtenida esta atribución, el gobierno quedaría en capacidad de negociar estos y otros aspectos y mejoras en el seno del CNSS. Hecho esto, el otro aspecto a modificar sería que la 188-07 sea derogada. De tal modo se establecerían y adecuarían a las coyunturas económicas nacionales los parámetros financieros y económicos vinculantes al desempeño de los actores participantes en el SDSS. Este tipo de temas pasaría a ser atribución del CNSS, cuyas acciones y decisiones siempre estarían refrendadas por los estudios actuariales de la Sisalril y, en el caso del SVDS o pensiones, de la Superintendencia de Pensiones (Sipen). Especialmente porque la ley, en una economía de mercado abierto, no tiene que —ni debe— estipular ni garantizar la rentabilidad de las empresas al margen de la competencia y el mercado.