Que inicie ya la Atención Primaria
En tanto el Colegio Médico Dominicano (CMD) deplora las medidas correctoras, necesarias para bien encarrilar el efectivo control sanitario sobre los centros de salud que “emplean médicos” del mismo modo que tienen un prontuario de matasanos, el Ministerio de Salud sondea las opciones y vías para poner en vigencia la llamada estrategia de Atención Primaria en un conflictivo escenario de lucha de intereses sectorizados y la urgencia nacional de articular un sistema de salud y seguridad social más inclusivo y fortalecido, como establece la Ley 87-01, para alcanzar a los pacientes en sus comunidades y ampliar el radio de control sanitario hasta la base de la pirámide social.
El Ministerio de Salud sabe que, de hecho, la estrategia de Atención Primaria ya está articulada parcialmente: en los hospitales. En estos, son los médicos residentes —que en términos académicos son médicos generales—, quienes atienden y reciben a los pacientes en las consultas.
El tema está complicado. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) ha propuesto que se pague a médicos y centros de salud barriales y/o comunitarios una cápita de RD$226.79 mensuales, con lo que quedarían obligados a suplir cuantas consultas requiera cada paciente en el mes, incluyendo seguimiento, servicios y atención ambulatorios en caso de enfermedades y acatamiento y ejecución de las orientaciones sanitarias provenientes del ente regulador ya que la propuesta es vinculante a los objetivos nacionales de salud y a la rectoría del sistema.
A iguales motivaciones que los médicos, las clínicas privadas agregan el temor a que la puesta en marcha de la Atención Primaria merme el flujo de pacientes hacia sus instalaciones en medio de una cultura de salud donde, ante gravedad o dolencia, se corre a la clínica o al médico especialista conocidos o más cercanos. Incluso quienes portan el carnet de afiliados del Régimen Subsidiado del SFS de la ARS gubernamental Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), es decir los 3.62 millones de ciudadanos al 30 de abril del 2019, según Sisalril. Los afiliados al SeNaSa Subsidiado son el 74% del total de afiliados a esa ARS y el 46.16% del total de afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) de todas las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) nacionales.
El CNSS, por su parte, está impelido a superar el tema, quizás por vergüenza o ilegitimidad ante la sociedad porque, a decir de la Directora General de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (Dida), señora Nélsida Marmolejos, al respecto “Hemos estado violando la Ley”. Así lo declaró el 28 de noviembre del 2018.
La propuesta de la Sisalril trató de construir una posibilidad, basada en estudios “actuariales”, de cómo podría iniciar la Atención Primaria, con errores conceptuales y deformación de la estrategia. En lo económico partía de unas cotizaciones de los afiliados derivadas del nivel nacional de sueldo/ salario. Según la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), el 71.72% de los trabajadores nacionales activos al 30 de abril del 2019 devengaba de RD$10 a RD$20 mil.
Son las bases del conflicto: el dinero y el concepto. Como se ve, el doctor Sánchez Cárdenas está ante un gran reto: cómo el SDSS cumplirá el mandato de la Ley 87-01 al respecto, en un entorno económico de salud en la seguridad social problematizado por los bajos sueldos y salarios; que a diez y ocho años de promulgada la ley no ha sido cumplido y, tanto como eso, incluir a los más pobres en la Universalidad del sistema proclamada por esa ley y en el derecho a la salud garantizado por la Constitución.
La Atención Primaria surgió en el mundo desarrollado, para garantizar la inclusión de los menos favorecidos a la salud y a sus servicios. Es una estrategia de importancia capital por su impacto positivo sobre el disfrute de los derechos a la salud de los ciudadanos. También, por su aporte invaluable al control sanitario, la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud. Contribuye significativamente a configurar una situación nacional de salud caracterizada por indicadores positivos.
Aún más: a través de la Atención Primaria el sistema de salud hace presencia efectiva en la vida cotidiana de las comunidades y sus habitantes, contribuyendo de forma directa y eficiencia comprobada a la dispersión del bienestar, democratizando el acceso a la salud, sus servicios y su ejercicio.
Sin embargo, ninguna ley, estrategia o resolución pueden obligar a los PSS del SDSS a ofertar sus servicios por RD$226.79 mensual per cápita, en un “todas las consultas y atenciones incluidas”. Que los médicos hayan rechazado la propuesta de Sisalril y que esta tampoco cuente con el aval de las clínicas pone un fuerte escollo a su inicio. Los médicos tampoco aceptan que la acreditación de médicos y el pago por esta modalidad sean gestionados por las ARS.
La implementación de la Atención Primaria, sin embargo, no concierne a las clínicas, ya que su esencia es promover el desarrollo de centros de atención comunitarios, focalizando los usuarios de menores ingresos que abarrotan los grandes centros hospitalarios. La atención primaria tiene como esencia reorientar los servicios de salud hacia las comunidades para descongestionar las consultas hospitalarias, quitando costos al sistema por la doble vía público-privada y garantizando el acceso.
Con ella el médico general, en formación de especialidad, y las enfermeras adquieren un rol de principalía en sus comunidades; recuperan el derecho a ser incluidos en las políticas públicas diseñadas y coordinadas por las autoridades de salud —y del Servicio Nacional de Salud en nuestro caso—, a través de sus estructuras territoriales y unidades regionales.
En el plano económico, la implementación de la iniciativa significaría un ahorro para la ARS SeNaSa, al establecer a los médicos generales como la puerta de entrada a esta estrategia del SDSS, creando una fuente de ingreso para los médicos en formación de especialidad, propiciando un escalonado y racional proceso de referencia y contra referencia y democratizando los derechos ciudadanos al trabajo en el ramo sanitario. Quizás la Atención Primaria podría comenzar como una estrategia exclusiva del Régimen Subsidiado del SFS con pagos inferiores pero formalmente iguales a los actuales, por consultas, servicios o atenciones.
En una segunda etapa, la estrategia deberá generalizarse, partiendo de las experiencias acumuladas y, como manda la Ley 87-01: las Unidades de Atención Primaria son la puerta de entrada al SDSS, algo que no puede variar ni incumplir nadie.
Esperamos que esta participación del Ministerio de Salud en el tema aporte a que el SFS del SDSS asuma como enfoque prioritario la salud de los ciudadanos afiliados de menores ingresos, residentes de barriadas, zonas rurales y las periferias.