Lo que debes saber a la hora de tener un seguro médico

Los seguros médicos desempeñan un papel crucial en la protección de la salud y el bienestar de las personas. Estos son un pilar fundamental en el sistema de atención médica, brindando seguridad financiera en momentos de necesidad.

En palabras sencillas, los seguros representan un contrato entre el asegurado y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), en la que el individuo paga un porcentaje mensual de su sueldo a cambio de cobertura médica. Específicamente, un 3.04%, a la par de un 2.87% que se dirige a las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP).

En la República Dominicana, hay varios seguros que están disponibles para satisfacer las diversas necesidades de la población, incluyendo el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), así como pólizas privadas ofrecidas por compañías como ARS Humano, Universal, Futuro, Mapfre Salud, entre otras más.

Cabe resaltar que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) es la entidad encargada de asignar las ARS, dependiendo de los contratos que estas tengan con las empresas en que laboran los afiliados. Luego de que se solicita la cobertura, empieza de 45 días a dos meses después.

Sin embargo, no solo las personas que figuran en nóminas tienen un seguro, ya que, a raíz de la pandemia, se creó el Régimen Subsidiado de SeNaSa, el cual “protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes”. El mismo es financiado principalmente por el Estado.

¿Cuáles cosas cubren los seguros?

Los afiliados suelen disfrutar de la cobertura básica garantizada por el Plan de Servicios de Salud (PDSS), definido por la Sisalril. Este ofrece una cobertura entre un 80% y un 100% en servicios ambulatorios, como es el caso de consultas, laboratorios y rayos x, vacunas, procedimientos, estudios especiales y emergencias.

Igualmente, cubre de un 85% a un 90% en servicios de hospitalización. En el caso de las habitaciones, cubre el costo en un 100%, cuando el precio no pasa de RD $1,200, mientras que a partir de ahí, hasta RD $1,800, cubre un 90%.

La cobertura de maternidad es de un 100% para parto normal, considerando los honorarios médicos, y un 80% para cesáreas. Otros aspectos que incluye son un millón de pesos anuales por enfermedades de alto costo y una cobertura de un 80% a un 90% para odontología, rehabilitación y hemoterapia.

Ahora bien, muchos afiliados optan por tener una mejor cobertura para situaciones como embarazos y enfermedades. Por esta razón, se tiene la opción de adquirir una extra, a través de planes complementarios. Tanto el plan básico como complementario se recomienda que sean con la misma ARS para que funcionen mejor. Además, hay que tomar en cuenta que el precio de este último será pagado por el empleado, debido a que es opcional.

También, se pueden tener los planes voluntarios, que se conocen así cuando no están conectados a otro plan con la misma ARS.

Es importante mencionar que muchos medicamentos no son cubiertos por los seguros médicos, sin embargo, no es el por los productos como tal, sino por ciertos compuestos que tienen.

¿A quiénes puedo tener como dependientes?

Los afiliados, quienes son titulares de su seguro médico, tienen la oportunidad de incluir en su núcleo familiar a los siguientes dependientes: cónyuge, hijos o hijastros menores de edad, los cuales son considerados dependientes directos, por lo que no se pagará adicional, mientras que por los padres y suegros sí se paga un extra, que ronda en RD $1,587.38.

Las parejas son las únicas personas que se pueden tener como dependientes en el seguro, a pesar de que estén cobrando un sueldo.

Con relación a los hijos, estos son sacados automáticamente del seguro cuando cumplen 18 años. No obstante, los padres pueden volver a ingresarlos hasta los 21 al entregar una certificación de estudios de la universidad, técnico u otra institución de ese tipo. Si durante esos tres años el hijo ingresa a una nómina, ya sea por pasantía o empleo, se queda sin seguro nuevamente, por lo que el padre deberá repetir la solicitud, en el caso de ser necesario.

Recomendaciones

Muchas personas suelen tener ciertas dificultades con sus seguros médicos, como consecuencia de la falta de información de algunos aspectos que son esenciales. Estas son algunas informaciones y recomendaciones que pueden facilitarle la vida a los afiliados:

1 - Los padres tienen la opción de unificar sus núcleos familiares, cuando pertenecen a una misma ARS. Se recomienda hacerlo, debido a que, si uno se queda sin empleo, toda la familia seguirá con su seguro con normalidad.

2 - Muchas personas, por alguna que otra razón, deciden cambiar de ARS. Para este tipo de casos es fundamental saber que muchos planes complementarios no pueden ser adquiridos después de los 65 años. Asimismo, muchos de estos también excluyen las enfermedades preexistentes. Es decir, si una persona adquiere una enfermedad mientras está con el seguro, este le cubre los gatos. Pero, si se cambia de ARS, y ya tiene alguna enfermedad, una gran parte no la cubren.

3 - No se deben hacer dos solicitudes al mismo tiempo para incluir a un dependiente en un núcleo, porque se producirá un choque y puede hacer que la persona dure más tiempo del necesario sin cobertura médica.

4 - Si se cambia a un dependiente de núcleo dentro de una misma familia, el titular que lo tiene debe pedir que le den de baja del suyo, ya que puede quedar en una especie de “limbo”. Un ejemplo de esto puede ser un hijo que quiera incluir a su padre en su núcleo, pero ya un hermano lo tiene, por lo que el hermano deberá informar que desea que le den de baja de su núcleo a su padre.

5 - El dinero del seguro no se acumula, por lo que, si no se consumen los 8 mil pesos anuales que brinda el plan básico, para el próximo año se tendrá la misma cantidad.

6 - Hay muchas ARS que tienen clubes para ciertas enfermedades, como es el caso de la hipertensión, diabetes, entre otras, donde le dan gratis los medicamentos a los pacientes. Sin embargo, una queja que suelen tener los afiliados es que estos son medicamentos genéricos.

7- Los afiliados tienen a su disposición la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), que tiene como misión “resguardar el derecho de las personas a la Seguridad Social en todas las etapas de la vida; a través de la promoción, información, educación, monitoreo, ejerciendo la orientación y defensa de los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)”.

8 - Si el afiliado tiene cualquier duda y antes de empezar cualquier proceso, es importante que reciba la orientación necesaria. Para estos casos puede acercarse al área de recursos humanos de la empresa en que labora o puede comunicarse directamente con la ARS.