La ketamina se dispara como opción contra el dolor en EEUU

A medida que los médicos estadounidenses reducen el uso de analgésicos opioides, una nueva opción para el dolor difícil de tratar se arraiga: La ketamina, el fármaco quirúrgico de décadas de antigüedad y que es ahora una terapia psicodélica de moda.

Las recetas de ketamina se han disparado en los últimos años, impulsadas por clínicas con fines de lucro y servicios de telesalud que ofrecen el medicamento como tratamiento para el dolor, la depresión, la ansiedad y otras afecciones. El medicamento genérico puede adquirirse a bajo precio y ser recetado por la mayoría de los médicos y algunas enfermeras, independientemente de su formación.

Con investigaciones limitadas sobre su efectividad contra el dolor, algunos expertos temen que Estados Unidos esté repitiendo los errores que dieron origen a la crisis de los opioides: Recetar en exceso un medicamento cuestionable que conlleva importantes riesgos de seguridad y abuso.

“Hay escasez de opciones para el dolor, así que existe una tendencia a elegir simplemente lo siguiente que esté disponible y que pueda marcar la diferencia”, dijo la doctora Padma Gulur, especialista en dolor de la Universidad de Duke, quien estudia el uso de la ketamina. “Una revista médica publica algunos artículos que dicen: ‘Oh, mira: esto está haciendo cosas buenas’, y luego se produce una utilización desenfrenada para usos no autorizados, sin que necesariamente la ciencia esté detrás de ello”.

Cuando Gulur y sus colegas dieron seguimiento a 300 pacientes que recibían ketamina en Duke, más de un tercio de ellos reportó efectos secundarios importantes que requirieron atención profesional, como alucinaciones, pensamientos inquietantes y alteraciones visuales.

La ketamina tampoco generó tasas más bajas de prescripción de opioides en los meses posteriores al tratamiento, un objetivo común de la terapia, según Gulur. Su investigación está bajo revisión para su publicación en una revista médica.

EXPERIENCIA PSICODÉLICA

La ketamina fue aprobada hace más de 50 años como un potente anestésico para pacientes sometidos a cirugía. En dosis más bajas, puede producir experiencias psicodélicas y fuera del cuerpo, lo que la convirtió en una droga popular en los clubes en la década de 1990. Con su reciente adopción para el dolor, los pacientes experimentan esos mismos efectos cada vez más.

Daniel Bass, de Southgate, Kentucky, encontró las alteraciones visuales “horribles”. Sus médicos le recetaron infusiones intravenosas de cuatro a seis horas de ketamina para el dolor relacionado con un trastorno óseo y articular raro. Sentado en una habitación de hospital vacía, sin estimulación ni orientación sobre los efectos psicológicos de la droga, Bass dice que se sintió “como una rata de laboratorio”.

No obstante, da crédito a la ketamina por reducir su dolor durante el año en que recibió infusiones dos veces al mes.

“No importa cuán horrible sea una experiencia, si me permite ser más funcional, lo haré”, dijo Bass.

La ketamina tiene como objetivo a un mensajero químico del cerebro llamado glutamato, que se cree que desempeña un papel tanto en el dolor como en la depresión. No está claro si la experiencia psicodélica es parte del efecto terapéutico de la droga, aunque algunos profesionales la consideran esencial.

“Queremos que los pacientes se disocien o se sientan separados de su dolor, depresión o ansiedad”, dijo el médico David Mahjoubi, propietario de Ketamine Healing Clinic, en Los Ángeles. “Si sienten que sólo están sentados en la silla todo el tiempo, de hecho les damos más”.

La práctica de Mahjoubi es típica de la floreciente industria: Ofrece ketamina intravenosa para la adicción al alcohol, el dolor crónico, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático. Las dosis de ketamina para esas indicaciones están muy por debajo de las utilizadas para la cirugía, pero Mahjoubi prefiere dosis más altas para el dolor que para las condiciones psiquiátricas.

Los pacientes pagan en efectivo porque la mayoría de las aseguradoras no cubren los usos no quirúrgicos de la ketamina, ninguno de los cuales está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). La formación de Mahjoubi es en anestesiología, no en psiquiatría ni en adicciones.

Los pacientes pueden pagar más por aerosoles nasales y tabletas de ketamina para usar entre infusiones. Esas formulaciones tampoco están aprobadas por la FDA y las preparan farmacias especializadas.

El envío de ketamina por correo convencional se ha convertido en un negocio rentable para los servicios de telesalud, como MindBloom, que saltó al espacio después de que los reguladores relajaron las reglas de prescripción en línea durante la pandemia de COVID-19.

Los especialistas en dolor que estudian la ketamina dicen que hay poca evidencia para esas versiones.

“La información sobre las formulaciones nasales y orales es bastante escasa”, subrayó el doctor Eric Schwenk de la Universidad Thomas Jefferson. “Simplemente no hay mucha evidencia sólida para guiarte”.

La demanda de ketamina ha hecho que las prescripciones se hayan disparado más de un 500% desde 2017, según Epic Research, que analizó la tendencia utilizando una base de datos de más de 125 millones de pacientes. Cada año, el dolor fue la principal afección para la que se recetó ketamina, aunque su uso para la depresión ha aumentado rápidamente.

El auge de las prescripciones ha provocado escasez de ketamina fabricada, lo que ha aumentado las ventas de versiones compuestas.

Hay más evidencia sobre el uso de la ketamina contra la depresión que contra el dolor. En 2019, la FDA aprobó una sustancia química relacionada con la ketamina desarrollada por Johnson & Johnson contra la depresión severa. El medicamento, Spravato, está sujeto a estrictas normas de seguridad de la FDA sobre dónde y cómo los médicos pueden administrarlo.

Las directrices de las sociedades del dolor señalan cierta evidencia del uso de ketamina para el síndrome de dolor regional complejo, una afección crónica que generalmente afecta las extremidades. Pero los expertos encontraron “evidencia débil o nula” de la ketamina en muchas más afecciones, incluidos el dolor de espalda, las migrañas, la fibromialgia y el dolor causado por el cáncer.

EL ‘TERRITORIO SALVAJE’ DE LA 

PRESCRIPCIÓN DE KETAMINA

Si bien la ciencia detrás de la ketamina es turbia, el modelo de negocio es claro: Los médicos pueden comprar ketamina por menos de 100 dólares el vial y cobrar entre 500 y 1.500 dólares por infusión.

El reciente auge ha sido impulsado, en parte, por inversores de capital de riesgo. Otro conjunto de empresas de consultoría ofrece ayudar a los médicos a establecer clínicas nuevas.

Una publicación de blog de una —Ketamine Startup— enumera “Cinco razones por las que deberías abrir una clínica de ketamina”, que incluyen: “Para ser tu propio jefe” y “Para tomar el control de tu capacidad para ganar dinero”.

Las clínicas se enfrentan a una competencia cada vez mayor de servicios de telesalud como MindBloom y Joyous, que conectan a pacientes potenciales con médicos que pueden recetar ketamina de manera remota y enviarla por correo.

En mayo, los reguladores federales tenían previsto revertir la política de la era COVID-19 que permitía la prescripción en línea de medicamentos de alto riesgo como la ketamina y los opioides. Pero la Administración de Control de Drogas (DEA, por sus siglas en inglés), al enfrentar la respuesta negativa de las empresas de telesalud y los médicos, accedió ampliar su enfoque flexible hasta 2024.

El panorama actual es un “territorio salvaje”, dijo el doctor Samuel Wilkinson, psiquiatra de la Universidad de Yale que receta tanto Spravato como ketamina para la depresión. Los médicos estadounidenses tienen “bastante margen de maniobra” para recetar medicamentos para usos no aprobados o distintos al aprobado.

“Hay cosas buenas en eso y cosas no tan buenas en eso”, agregó.

Cuando se usa en dosis altas, la ketamina puede causar daño a la vejiga, lo que a veces se observa en personas que usan la droga de forma recreativa. Se sabe mucho menos sobre los efectos neurológicos del uso prolongado. La ketamina se relacionó con anomalías cerebrales en estudios con ratas, señalan los reguladores de la FDA.

El mes pasado, la FDA emitió una advertencia a médicos y pacientes contra las versiones compuestas de ketamina, incluidas comprimidos y tabletas, diciendo que la agencia no regula sus contenidos y no puede garantizar su seguridad. La advertencia siguió a un aviso similar el año pasado sobre las versiones de ketamina en aerosol nasal.

Pero la mayoría de las farmacias de compuestos son operaciones pequeñas, supervisadas por funcionarios estatales, no por la FDA.

En abril, la junta de farmacia de Massachusetts comunicó la advertencia de la FDA a las farmacias locales, pero señaló que los funcionarios estatales no tomarán ninguna medida para detener “la continua preparación y dispensación de aerosol nasal de ketamina”.

Asimismo, la FDA tiene poca influencia sobre los médicos que promueven la ketamina, incluso aquellos que hacen afirmaciones exageradas o engañosas.

Las farmacéuticas están sujetas a una estricta regulación de la FDA sobre cómo promocionan sus medicamentos —con requisitos para equilibrar la información sobre riesgos y beneficios. Esas reglas no se aplican a los médicos.

Incluso cuando la FDA ha tratado de regular procedimientos riesgosos en el consultorio, como las infusiones de células madre no probadas científicamente, la agencia ha tenido un historial mixto en los tribunales.

Por ahora, los expertos dicen que es poco probable que los reguladores vayan más allá de sus recientes advertencias sobre el uso distinto de la ketamina.

“Hay un elemento de prueba y error y está esencialmente más allá de su ámbito regulatorio”, dijo el doctor Caleb Alexander, investigador de seguridad de medicamentos de la Universidad Johns Hopkins. “Estas clínicas representarán otro frente más que será difícil gestionar y abordar”.