Enfermeros temen consecuencias de fallo por error médico
Cuando la enfermera RaDonda Vaught se dio cuenta de que le había dado a la paciente el medicamento equivocado, corrió hacia los médicos que trataban de resucitar a Charlene Murphey, de 75 años, y les dijo lo que había sucedido. En unas pocas horas, Vaught hizo un reporte completo de su error y lo entregó al Centro Médico de la Universidad Vanderbilt.
Murphey murió al día siguiente, el 27 de diciembre del 2017. El viernes, un jurado declaró a Vaught culpable de homicidio por negligencia criminal y descuido grave.
El veredicto — y el hecho de que Vaught fue imputada — causa preocupación a grupos de enfermeros y de seguridad del paciente que han trabajado durante años para que los hospitales abandonen una cultura de encubrimiento, culpas y castigos y adopten una del reporte honesto de errores.
El paso a una “Cultura Justa” busca mejorar la seguridad al analizar los errores humanos y hacer cambios sistémicos para prevenir su repetición. Y eso no puede suceder si los proveedores piensan que pueden terminar en prisión, dicen.
“La criminalización de los errores médicos es perturbador y este veredicto crea un precedente peligroso”, dijo la Asociación de Enfermería de Estados Unidos. “La atención de salud es sumamente compleja. Es inevitable que ocurran errores … Es completamente irrealista pensar que no es así”.
Cultura Justa ha sido ampliamente adoptada en los hospitales desde que un reporte en 1999 por la Academia Nacional de Medicina estimó que al menos 98.000 personas pudieran morir anualmente debido a errores médicos.
Pero esos malos resultados siguen siendo comunes, con demasiados empleados de hospitales convencidos de que admitir errores los expondrán a castigo, de acuerdo con un estudio del 2018 publicado por la revista American Journal of Medical Quality.
Más de 46.000 certificados de defunción listaron complicaciones médicas y quirúrgicas — una categoría que incluye errores médicos — entre las causas de muerte en el 2020, de acuerdo con el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades
“Los mejores estimados son de entre 7.000 y 10.000 errores médicos fatales cada año. ¿Vamos a encarcelaros a todos? ¿Quién los va a reemplazar?”, dijo Bruce Lambert, experto de seguridad del paciente y director del Center for Communication and Health de la Universidad Northwestern.
“Si piensas que RaDonda Vaight es criminalmente negligente, simplemente no sabes cómo funciona la atención médica”, dijo Lambert.
Murphey fue ingresada en la unidad de cuidados neurológicos intensivos el 24 de diciembre del 2017, tras sufrir una hemorragia cerebral. Dos días después, los médicos ordenaron una tomografía por emisión de positrones.
Murphey era claustrofóbica y se le prescribió Versed para su ansiedad, de acuerdo con testimonio. Cuando Vaught no pudo encontrar Versed en un armario automático de medicamentos, agarró accidentalmente la droga paralizante vecuronio.
Esos incidentes a menudo terminan en demandas por mala praxis y raramente son enjuiciados penalmente.
Cuando Vaught fue imputada en el 2019, el Instituto para Prácticas Médicas Seguras emitió una declaración en la que dijo que la decisión “tenia implicaciones preocupantes para la seguridad” del paciente.