Cómo ‘encubrieron’ la responsabilidad de Boeing en un accidente fatal

Luego del accidente de un Boeing 737 cerca de Ámsterdam hace más de una década, los investigadores neerlandeses atribuyeron la culpa a los pilotos por no reaccionar de manera adecuada cuando dejó de funcionar un sistema automatizado que provocó que el avión se desplomara y murieran nueve personas.

Sin embargo, es muy difícil que la falla solo haya sido de la tripulación. Las decisiones de Boeing, que incluyen elegir diseños que no son seguros y no evaluar adecuadamente la seguridad, también tuvieron una participación en el accidente del vuelo de Turkish Airlines. Pero, según los documentos y las entrevistas, en su informe final, la Junta de Seguridad Holandesa excluyó o minimizó las críticas hacia este fabricante después de la oposición por parte de un equipo de estadounidenses que incluía a funcionarios de Boeing y de seguridad nacional.

En el accidente de febrero de 2009, participó un predecesor del 737 Max de Boeing, el avión que tuvo que quedarse en tierra el año pasado después de que en los accidentes de Indonesia y Etiopía murieron 346 personas.

Un análisis de The New York Times de las pruebas del accidente de 2009, algunas de las cuales fueron confidenciales, revela un paralelo impactante con los accidentes recientes… y la oposición del equipo de estadounidenses a que se divulguen todos los hallazgos que después fueron relevantes para el Max.

Por ejemplo, en los accidentes de 2009 y del Max, la falla de un solo sensor hizo que los sistemas no funcionaran bien, ocasionando resultados catastróficos, y Boeing no les había proporcionado a los pilotos la información que hubiera podido ayudarles a solucionar las fallas. El accidente anterior “representa un evento tan inesperado que nunca se tomó con seriedad”, señaló Sidney Dekker, un experto en seguridad aérea quien fue comisionado por la Junta de Seguridad Holandesa para estudiar el accidente.

Según una copia analizada por el Times, el estudio de Dekker acusaba a Boeing de intentar desviar la atención de sus propios “defectos de diseño” y de otros errores con declaraciones “difícilmente creíbles” que exhortaban a los pilotos a prestar mayor atención.

Este estudio nunca se publicó. Según Dekker y otra persona que conoce esa información, los expertos holandeses se arrepintieron de sus planes de publicarlo. Una vocera de la junta comentó que no era común publicar estudios de expertos y que esta, exclusivamente, tomó la decisión relacionada con el estudio de Dekker.

Al mismo tiempo, la junta holandesa eliminó o corrigió hallazgos de su propio informe sobre el accidente relacionados con los problemas del avión cuando opinó el mismo equipo estadounidense. La junta también incluyó declaraciones, algunas casi textuales y sin autoría, escritas por los estadounidenses que decían que no se habían “recalcado debidamente” ciertos errores del piloto.

Según muchos expertos en seguridad aérea con experiencia en investigaciones de accidentes que leyeron ambos documentos, en el informe final, las referencias a los hallazgos de Dekker eran breves, estaban escritas con poca claridad y no se les otorgaba el énfasis suficiente.

Uno de los expertos, David Woods, profesor de la Universidad Estatal de Ohio que ha trabajado como asesor técnico en la Administración Federal de Aviación (FAA, por su sigla en inglés), dijo que el accidente de Turkish Airlines “debería haber despertado a todos”.

Son notables, en especial, algunos de los paralelos entre ese accidente y los más recientes. Las decisiones de diseño de Boeing tanto en el Max como en la aeronave del accidente de 2009 —el 737 NG, o Nueva Generación— dejaban que un solo sensor defectuoso activara un potente comando de computadora, pese a que cada avión estaba equipado con dos sensores, como lo informó Bloomberg el año pasado.

Antes de 2009, Boeing había determinado que si ese sensor fallaba la tripulación reconocería el problema de inmediato y evitaría que el avión se detuviera, una suposición muy parecida a la que se hizo con el Max acerca del comportamiento del piloto.

Y al igual que con los accidentes más recientes, Boeing no había incluido información en el manual de operaciones del NG que hubiera podido ayudar a que los pilotos encontraran la solución cuando fallara el sensor.

Incluso una corrección que ahora se propone para el Max tiene similitudes con lo anterior: tras el accidente cerca de Ámsterdam, la FAA solicitó a las aerolíneas que instalaran una actualización de software para el NG que comparara la información de los dos sensores de la aeronave en vez de basarse en uno solo. El cambio de software que ha desarrollado Boeing para el Max también compara la información de dos sensores.

De manera muy importante, en el caso del NG, Boeing ya había desarrollado la corrección del software mucho antes del accidente de Turkish Airlines, pues la había incluido en los aviones nuevos desde 2006 y la había ofrecido como una actualización opcional para cientos de otras aeronaves. Pero para algunos aviones más viejos, incluyendo el que se accidentó cerca de Ámsterdam, la actualización no funcionaba y Boeing no desarrolló ninguna versión compatible sino hasta después del accidente.

Los investigadores neerlandeses consideraron “asombroso” que Boeing dejara a las aerolíneas sin una alternativa para ofrecer seguridad en los aviones más viejos. Pero al revisar el borrador del informe del accidente, los estadounidenses objetaron este enunciado y escribieron que había sido innecesaria una modificación al software porque “no se había identificado ningún peligro extraordinario”.

La junta neerlandesa eliminó el enunciado pero criticó a Boeing por no hacer algo más para alertar a los pilotos sobre el problema del sensor.

Woods, quien fue el asesor de doctorado de Dekker, dijo que la decisión de excluir o minimizar los principales hallazgos del estudio permitía que Boeing y sus reguladores estadounidenses realizaran “los menores cambios posibles”.

El problema con el sensor único, señaló, debería haber disuadido a Boeing de usar un diseño similar en el Max. En cambio, “enterraron el asunto”.

Boeing se negó a responder preguntas detalladas al Times. En un comunicado, la empresa señaló diferencias entre el accidente de 2009 y los accidentes del Max.

“En estos accidentes participaron informaciones de sistema y fases de vuelo fundamentalmente diferentes”, afirmó la empresa.

Cuando se le preguntó acerca de su participación en el informe de los neerlandeses, Boeing dijo que “para que las investigaciones tuvieran éxito, era normal y esencial que Boeing y otros fabricantes trabajaran de manera conjunta con las autoridades investigadoras”.

Joe Sedor, el funcionario de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte que lideró el equipo estadounidense que trabajó en la investigación de Turkish Airlines, dijo que no era inusual que los organismos de investigación hicieran cambios a un informe después de recibir observaciones, ni que los funcionarios de seguridad de Estados Unidos presentaran sus comentarios de manera conjunta con Boeing.

Sedor reconoció que depender de un solo sensor fue un factor que tuvo algo que ver en ambos casos, pero advirtió que no era conveniente centrarse solo en eso.

“Cada uno de estos accidentes fue un acontecimiento complejo y dinámico en el que intervinieron muchos factores”, afirmó.

En un comunicado, la FAA también destacó el “conjunto especial de circunstancias” en torno a cada accidente. “Establecer conexiones generales entre los accidentes en los que se presentaron emergencias de diferentes tipos es una simplificación excesiva de lo que, por definición, es una ciencia compleja”, decía el comunicado.

Sara Vernooij, vocera de la junta neerlandesa, comentó que era una práctica común corregir los borradores de los informes en respuesta a observaciones externas, pero se rehusó a hablar de los cambios específicos.

Vernooij dijo que la agencia neerlandesa consideraba que el estudio de Dekker era confidencial.

“Para redactar el informe final, la junta usó las partes que consideró relevantes”, señaló.