La psoriasis: ¿Qué tan agresiva puede ser en los adultos mayores?

Para Solange Reynoso, dermatóloga clínica con énfasis en enfermedades inmunomediadas, la psoriasis puede ser muy agresiva en todas las personas, especialmente, en los adultos mayores a nivel de piel, pero también por todas las otras manifestaciones que suelen acompañarla.

“Desde el punto de vista dermatológico preferimos no hablar de psoriasis, sino de enfermedad psoriásica, precisamente para darle el enfoque que debe tener, porque ya no es sólo algo que se limita a la piel, como antes se creía”, sostiene la especialista del Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz, Unidad Cibao.

La enfermedad puede ser muy agresiva, el paciente por ejemplo puede llegar a tener lo que se llama Eritrodermia, que es cuando afecta el 80% o más de su superficie corporal. 

Las lesiones son placas rojas, gruesas, descaman mucho y generan que el paciente se sienta aislado porque se entiende que es una enfermedad contagiosa. Pica mucho, afecta mucho su calidad de vida porque no puede realizar sus actividades habituales, pero aparte de eso, tiene comorbilidades.

Violeta Rosario, reumatóloga y experta en aplicación de medicamentos inmunosupresores y biológicos, endovenosos también y subcutáneos, dice que esta enfermedad puede ser muy agresiva, invalidante, catastrófica y deformante.

“No solamente por el dolor, sino por la destrucción articular tendinosa que suele dar a los afectados. Afecta a estructuras como tendones y membranas que rodean tejido blando suelen no responder a medicamentos convencionales sintéticos, sino que suelen responder a medicamentos biológicos”, puntualiza refiriéndose a los adultos mayores.

¿Qué población es más vulnerable? ¿Los hombres o las mujeres? ¿Y por qué?

Violeta Rosario:

Las estadísticas hablan siempre de que la población masculina es la más afectada. A partir de ahí se afecta la parte laboral y la parte económica social, porque en nuestro país, que es un país caribeño, la economía del hogar suele estar a cargo del hombre.

Entonces, cuando el hombre está afectado y no puede tener una asistencia laboral o es cancelado de su trabajo, afecta no solamente a una persona, sino a una población, familia, sociedad. Y en general termina afectando y cargando a lo que es el Gobierno y todo el ministerio público. Porque es una persona que queda dependiente de ayudas sociales, ya que no tienen ingresos económicos.

Solange Reynoso

Es cierto que las estadísticas hablan de afección mayor al hombre, pero hay algo importante que debemos medir siempre en la enfermedad psoriásica y es el impacto en calidad de vida a través del DLQI (cuestionario de calidad de vida).

Estadísticamente el hombre tiene más afectación a nivel laboral y la mujer a nivel emocional.

La psoriasis es muy evidente; para un paciente con lesiones en rostro, genitales, manos, le afecta hasta en la ropa que elige, las actividades que hace, los lugares que va.

¿Esto no se limita solamente a la población de adulto mayor?

Solange Reynoso

No, inclusive, la mayoría de la población se encuentra laboralmente activa. Afecta a la población en general.

¿Qué tratamientos efectivos existen para casos leves y casos complejos actualmente en República Dominicana?

Violeta Rosario

En República Dominicana, existen muchos tratamientos que se usan para tratar la psoriásica. Desde tratamientos tópicos cuando es solamente afección cutánea leve, hasta los tratamientos que ya son sistémicos. Esos son asequibles para la población general, pero estos son limitados porque son realmente efectivos.

Luego están todos los medicamentos biológicos. Que no son medicamentos asequibles de forma privada, primero porque los seguros privados no asumen ese costo ni siquiera con un pago compartido, no con copago con el usuario del seguro privado que es lo más común aquí en dominicana.

Y en el programa de medicamentos de alto costo hay una cantidad de moléculas que están disponibles, pero desde hace 5 años, 4 años resulta muy difícil que los casos sean aprobados. Se retrasa muchísimo la aprobación y muchas veces estos medicamentos lamentablemente vencen y no pueden ser utilizados en pacientes que lo necesitan.

Solange Reynoso

En los casos leves, donde hay solamente manifestación cutánea, el manejo puede ser tópico para lo cual tenemos varias opciones disponibles. También tenemos fototerapia, específicamente con luz ultravioleta de banda estrecha.

Ya en los casos de moderados a severos, que tienen implicaciones sistémicas, definitivamente tenemos que pensar en terapias sistémicas convencionales o biológicos.

¿Existe un problema de acceso de los medicamentos o tratamientos innovadores en el país?

Violeta Rosario

El acceso a estos medicamentos de alto costo ha sido complicado. Antes de 2014, el programa Protegidos los ofrecía sin costo, pero estaba desorganizado y la aprobación era difícil. No había criterios claros para incluir pacientes y cualquier médico podía recetarlos, aunque no todos tenían la experiencia necesaria para manejar la enfermedad psoriásica y el uso adecuado de estos medicamentos complejos.

Luego del 2014 se hizo el cambio al programa de medicamentos de alto costo y se cambió toda la estructura, organizándola de una manera que puede entregar estos medicamentos de una forma adecuada a los pacientes, con ciertas limitaciones, porque es un sistema público y somos un país tercermundista. 

Sin embargo, había una posibilidad de comunicación con el programa de los médicos que estaban autorizados para indicar esos medicamentos, y la aprobación de estos medicamentos tenía un máximo de duración de dos a tres meses.

Pero a partir del 2020 - 2021 esto ha cambiado enormemente. Hemos durado hasta 1 año o más, incluso para que pacientes puedan ser aprobados, pacientes con necesidad, y urgencia de aprobación.

Hay una falta de comunicación con el cuerpo médico desde el sistema de alto costo, los pacientes muchas veces no les entregan sus medicamentos a pesar de que son aprobados y que sean usuarios del programa. Y nosotros como médicos nos sentimos muy limitados y nos encontramos sin capacidad de poder tratar a estos pacientes porque no tenemos opción para tratarlos.

Solange Reynoso

En dermatología, cuando hablamos del paciente lo primero es clasificar su enfermedad psoriásica, a partir de eso y adaptándonos a las realidades de nuestro país, elegimos la opción terapéutica más asequible y que pudiésemos alcanzar más rápido.

Eventualmente hay pacientes que no responden a las terapias sistémicas convencionales, tópicas o fototerapia y que requieren de terapias innovadoras, que en el caso de la enfermedad psoriásica, serían terapias biológicas.

Definitivamente son muy pocos los pacientes, independientemente de su estrato social, que puedan costear lo que implica una terapia de alto costo, una terapia biológica y, por tanto, tenemos que recurrir la mayoría de las veces al programa de alto costo.

Antes teníamos acceso más fácil o por lo menos la espera era más corta. Sabíamos que debíamos esperar 3, 4 meses en un momento, pero en dermatología tenemos pacientes de hasta 1 año en espera. Es difícil porque vemos desmejorar el paciente.

¿Cuáles son las estadísticas de incidencia de la enfermedad en República Dominicana actualmente?

Violeta Rosario

Desde reumatología, nosotros la verdad es que no tenemos estadísticas de país. Tenemos un gap muy grande en las generaciones de reumatólogos. No había estadísticas y se ha intentado por el lado de las sociedades reumatología, de sacar estadísticas, pero la verdad es que no ha sido fructífero.

Las estadísticas que tenemos son las estadísticas a nivel mundial.

Aquí la psoriasis es una enfermedad muy frecuente. Yo diría que la cantidad de pacientes que yo he visto a nivel general podrían sobrepasar la cantidad de pacientes de artritis reumatoide, por ejemplo, que se supone que es la artropatía inflamatoria más frecuente a nivel mundial.

Ya si un paciente tiene psoriasis cutánea ungueal hay un riesgo de que no solamente ese paciente tenga artritis psoriásica, sino que todos los familiares que sean de primera línea y ya incluso se incluyen de segunda línea, pueden tener artritis psoriásica sin que hayan desarrollado psoriasis.

Entonces, ya el riesgo va aumentando de que haya enfermedad psoriásica en una proporción bastante elevada y de hecho a nivel reumatológico hay muchas espondilo artritis que no las ubicamos como artritis psoriásica porque los pacientes no saben el historial familiar, al ser una enfermedad que ha tenido mucho tabú durante muchos años, y las personas mayores ocultan y ocultaban la enfermedad.

Solange Reynoso

Podemos asegurar que algo que nos falta a nosotros, en gran escala y que nos impacta mucho es que no tenemos estadísticas oficiales y es algo que lo notamos cuando vamos a foros internacionales y no podemos presentar esa data.

Si extrapolamos, nosotros viendo lo que trabajamos con psoriasis y viendo las estadísticas de América Latina nosotros andamos entre 0.7 y un 1% de la población con psoriasis.

Un dato más puntual es el por ciento de los pacientes con psoriasis que desarrollan artritis psoriásica, que es relevante por la importancia de elegir un tratamiento sistémico. Dependiendo de la población entre un 30% a un 50% de los pacientes pueden desarrollar artritis psoriásica.

Tener data específica de nuestro país nos va a ayudar a poder entrar en foros internacionales y poder dirigir mejor los fondos en esta enfermedad.

¿Cuál es la importancia de que los pacientes puedan tener un diagnóstico temprano y oportuno?

Violeta Rosario

Bueno, en el caso de reumatología el diagnóstico temprano y oportuno es muy difícil. Hay data que hablan de que el diagnóstico se tarda aproximadamente unos 15 años, cuando la artritis es a predominio axial. 

Entonces ese paciente anda en muchos médicos, como aquí no es como en muchos países, que es el médico familiar que dirige al paciente, sino que el paciente busca la atención médica que entiende que necesita. 

Estos pacientes muchas veces van al ortopeda, al neurólogo, al neurocirujano, al fisiatra y llegan a reumatología hasta muy tarde.

Solange Reynoso

En dermatología no es difícil hacer el diagnóstico porque las lesiones son muy evidentes, pero cuando es cuero cabelludo y en uñas o formas atípicas se puede retrasar porque se puede hacer diagnósticos errados como dermatitis seborreica o con hongos en las uñas.

La importancia de diagnosticar la psoriasis está en estadificarla de manera correcta y tratarla de manera específica y temprana para aprovechar lo que se llama ventana de oportunidad, que es que cuando tú haces el diagnóstico en el momento correcto y lo tratas de la manera apropiada, puedes darle un mejor pronóstico al paciente y evitas que el paciente tenga mayores complicaciones. 

Evitas que el paciente tenga más comorbilidades, que haya mayor impacto en su calidad de vida porque no dejas que la enfermedad avance tanto.

Esa es la importancia de entender que la psoriasis no es solo una enfermedad en la piel, una lesión que se ve, sino que es mucho más allá, y por eso debemos tratarla temprano y de manera correcta.

¿Qué hace falta en esa primera línea de atención médica para que el paciente acorte un poco esa llegada al especialista que de verdad necesita?

Solange Reynoso

Lo primero es crear la conciencia de que ya la psoriasis no es una enfermedad solamente de la piel, porque el paciente que tiene la lesión en piel va a ir al dermatólogo, eso lo logramos. 

Hay 2 cosas que hay que cambiar, en primer lugar, la percepción de que psoriasis no se cura, que el paciente tiene que vivir con eso, porque muchas veces el paciente se resigna y como en la primera visita le dicen “no, eso no se cura, no hay nada que hacer”, el paciente jamás vuelve.

Y si bien es cierto que la enfermedad es crónica, yo considero que estar sin lesiones y estar limpio es lo más parecido a una cura, y eso lo podemos lograr con los medicamentos innovadores. 

Es importante entender que no es una enfermedad solamente de la piel, sino que tiene mucho más allá: hay artritis, hay enfermedades metabólicas y enfermedades cardiovasculares, entonces debe haber un referimiento oportuno, el paciente debe llegar a su dermatólogo y debe hacer una evaluación exhaustiva. 

Se debe buscar los criterios para saber cuándo enviarlo al reumatólogo o a cualquier otro especialista. Entender que ese paciente no es solo para ver por dermatología y que debe tener un tratamiento sistémico y probablemente un tratamiento innovador.

Violeta Rosario

En el caso de reumatología impacta mucho la vida del paciente, porque es un paciente que además de la parte sistémica, metabólica, cardiovascular, si contemplamos por ejemplo en la parte la afección intestinal de sus pacientes, pueden llegar incluso a tener cáncer de colon por el no diagnóstico correcto de una enfermedad intestinal inflamatoria.

En reumatología los pacientes se deterioran, se deforman, incapacitan, sufren mucho de dolor, empiezan a sufrir de trastornos del estado del ánimo.

Son pacientes que tienen mucho ausentismo laboral, pacientes que tienen incapacidad funcional, que al no ser tratados como una artritis que es catastrófica, muy agresiva, son pacientes que el pronóstico es muy malo.

A pesar de que tengamos moléculas innovadoras, cuando hay mucha destrucción a nivel articular, ya sea axial o periférica, no importa la molécula que usemos, este paciente no va a llegar a la remisión completa, o incluso es muy difícil lograr que lleguen a la baja actividad de la enfermedad.