Covid-19: ¿Por qué es leve para algunos, mortal para otros?

¿Por qué algunas perso­nas con Covid-19 sufren complicaciones graves, incluso potencialmente mortales, mientras que otras no presentan síntomas o so­lo presentan síntomas leves?

Ese es uno de los aspectos más confusos de la enfermedad cau­sada por el nuevo coronavirus. Aquí, el doctor Fred Pelzman, mé­dico del NewYork-Presbyterian / Weill Cornell NewYork-Presbyte­rian/Weill Cornell Medical Center y profesor asociado de medicina clínica en Weill Cornell Medicine, aborda algunas de las posibles ex­plicaciones.

Mayores vs. menores La edad es un factor de riesgo. En comparación con los pacien­tes más jóvenes, los de mediana edad y mayores tienen muchas más probabilidades de sufrir sín­tomas, ser hospitalizados y mo­rir. Un análisis reciente de da­tos chinos estimó la posibilidad de muerte en casos confirmados de COVID-19 en más del 13 por ciento para pacientes de 80 años o más, en comparación con alre­dedor del 0,15 por ciento para pa­cientes de 30 años y prácticamen­te cero por ciento para pacientes menores de 20 años. Un estudio de los primeros casos en los Esta­dos Unidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfer­medades (CDC) tuvieron hallaz­gos similares.

En parte, esto puede explicarse por el hecho de que los sistemas inmunes más antiguos tienden a ser menos eficientes para eliminar las infecciones virales. Sin embar­go, esa probablemente no sea la historia completa. “Las personas de 40, 50 y 60 años generalmente no se ven afectadas por otras in­fecciones virales, como la gripe, de la forma en que son afectadas por COVID-19”, dijo Pelzman.

El COVID-19 severo es impul­sado no solo por el daño viral a las células sino por una “tormenta” reactiva de inflamación que da­ña los pulmones y otros órganos. Puede haber cambios en diferen­tes partes del sistema inmunitario debido al envejecimiento que ha­cen que las personas de mediana edad sean más vulnerables a esta tormenta que los pacientes más jóvenes, incluso si están sanos y no tienen afecciones médicas sub­yacentes. También puede haber factores de estilo de vida, como una mayor probabilidad de en­contrar el virus en entornos socia­les y laborales que frecuentan las personas de mediana edad, que contribuyen a su vulnerabilidad, dijo Pelzman.

Los niños pueden contraer in­fecciones por COVID-19, pero en gran medida no padecen enfer­medades graves. Nuevamente, la razón no está clara. Una sugeren­cia de los estudios de otros virus, incluido el coronavirus relacio­nado que causó la epidemia de SARS 2002-04, es que los niños y los animales más jóvenes pue­den ser mucho menos propensos a desarrollar una tormenta infla­matoria cuando se infectan.

Hombres contra mujeres Parece que los hombres y las mu­jeres obtienen COVID-19 a tasas aproximadamente iguales, pe­ro en la mayoría de los países, los hombres tienen muchas más probabilidades de morir. En Italia e Irlanda, por ejemplo, los hom­bres representan alrededor del 70 por ciento de las muertes por COVID-19.

No hay escasez de hipótesis pa­ra esta diferencia. Una es que exis­ten diferencias de sexo en la res­puesta inmune: los estudios de influenza, por ejemplo, han en­contrado que los hombres mayo­res tienden a tener peores resul­tados que las mujeres mayores. Los hombres también tienen más probabilidades de beber alcohol, lo que debilita el sistema inmuni­tario y aumenta la susceptibilidad a la neumonía. Los hombres son mucho más propensos a fumar tabaco, lo que debilita la inmuni­dad y la función pulmonar gene­ral, prepara los pulmones y otros órganos vitales para una mayor inflamación y conduce a una ma­yor susceptibilidad a las infeccio­nes respiratorias y la neumonía. Los médicos chinos que trataban casos de COVID-19 a principios de este año descubrieron que un his­torial de tabaquismo era un factor de riesgo muy fuerte para predecir peores resultados de la enferme­dad.

Aun así, los estudios necesarios para determinar los factores que subyacen a la vulnerabilidad adi­cional de los hombres todavía no se han hecho, enfatizó Pelzman.

Condiciones médicas subyacen­tes Los pacientes que desarrollan CO­VID-19 grave o mortal tienen una probabilidad desproporcionada de tener al menos una afección de salud subyacente importante, co­mo diabetes, hipertensión, obesi­dad, enfermedades cardiovascu­lares, asma, enfermedad renal o trastorno pulmonar obstructivo crónico.

En algunos casos, las posibles explicaciones para estos enlaces son obvias. La diabetes y la obe­sidad están asociadas con una re­sistencia más débil a las infeccio­nes. Una carta de los médicos de Weill Cornell Medicine publica­da el 17 de abril en NEJM sugirió que la obesidad, particularmen­te en los hombres, estaba asocia­da con el tratamiento que requería ventilación mecánica. El asma y el trastorno pulmonar obstructivo crónico implican una función pul­monar reducida y una mayor sus­ceptibilidad a la inflamación pul­monar. Además, los pacientes con estos trastornos a menudo usan medicamentos inmunosupresores de corticosteroides, que reducen la inmunidad a las infecciones res­piratorias. En general, cualquier afección médica subyacente gra­ve puede hacer que un órgano vi­tal sea menos capaz de resistir el estrés biológico causado por una infección y la inflamación resul­tante.

Algunos investigadores han su­gerido que los tratamientos co­munes para la presión arterial al­ta y la diabetes pueden empeorar el riesgo de COVID-19, debido al hecho de que estos medicamen­tos pueden aumentar los niveles de ACE2, una enzima de la su­perficie celular que el coronavi­rus COVID-19 usa para ingresar a las células. Sin embargo, no hay evidencia clínica de que estos me­dicamentos empeoren el riesgo, y los médicos generalmente no han aconsejado a los pacientes que dejen de tomarlos.

Muchas personas toman me­dicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibu­profeno para afecciones cróni­cas como la artritis. Se sabe que estos medicamentos estresan los riñones cuando se toman a lar­go plazo e incluso pueden causar enfermedad renal crónica. Eso es potencialmente un problema en el contexto de COVID-19 porque la infección a menudo ataca los riñones. Algunos especialistas en cuidados intensivos han observa­do casos inesperadamente graves de COVID-19 en personas con an­tecedentes de uso de AINE a lar­go plazo, dijo Pelzman.

Tener un sistema inmunita­rio inusualmente debilitado, por ejemplo debido a tratamientos contra el cáncer, trasplantes de órganos u otras afecciones que requieren que los pacientes to­men medicamentos inmunosu­presores, es otro factor que pue­de aumentar en gran medida la susceptibilidad a la infección gra­ve por COVID-19, y hacer que las personas sean más contagio­sas durante la infección. Los mé­dicos han estado aconsejando a las personas con sistemas inmu­nes debilitados que tengan mu­cho cuidado para evitar la posible exposición al virus, por ejemplo, al quedarse en casa y lavarse las manos con frecuencia.

Carrera Hay evidencia emergente de que los afroamericanos tienen una probabilidad desproporciona­da de desarrollar COVID-19 gra­ve. Actualmente en Louisiana, por ejemplo, este grupo repre­senta aproximadamente el 70 por ciento de las muertes de CO­VID-19, aunque representan solo un tercio de la población del esta­do. Discrepancias similares se en­cuentran en muchos otros esta­dos. Simplemente es demasiado pronto para saber qué explica es­ta aparente vulnerabilidad, pero los posibles factores incluyen las tasas relativamente altas de afec­ciones médicas de los afroameri­canos ya vinculadas a COVID-19 grave, que incluyen hipertensión, enfermedad renal, obesidad y diabetes. Los factores socioeco­nómicos, como la pobreza, el ac­ceso a la atención médica y el se­guro de salud también pueden desempeñar un papel.

Brechas en el sistema inmuni­tario Sin embargo, algunas personas que parecen estar perfectamen­te sanas y no se consideran in­munodeficientes pueden haber heredado características del sis­tema inmunitario que las hacen más vulnerables que el prome­dio a ciertas infecciones virales. Esto puede deberse a una varia­ción genética aleatoria, así como a un origen étnico; en principio, las poblaciones con menos expo­sición histórica a los coronavirus podrían ser más vulnerables al COVID-19. Sin embargo, la inves­tigación que vincula las variantes genéticas del sistema inmunita­rio con la susceptibilidad a CO­VID-19 apenas comienza

SEPA MÁS Dosis viral Los médicos saben desde hace tiempo que la cantidad, o “do­sis”, de exposición a un agente infeccioso puede ser un deter­minante importante de la gra­vedad de la enfermedad. Los investigadores ahora están viendo esto como un factor que posiblemente explica por qué COVID-19 golpea tanto a algunas personas sanas.

“Tomar una dosis baja de al­guien que fue levemente sin­tomático en el metro puede implicar un menor riesgo de enfermedad grave, en compa­ración con la captura de una dosis alta de un paciente muy enfermo y altamente conta­gioso”, dijo Pelzman.

Cepa viral El SARS-CoV-2, que causa CO­VID-19, es un virus de ARN monocatenario que tiene la capacidad de mutar rápida­mente. Con el tiempo, y a me­dida que se extienda por todo el mundo, desarrollará cepas genéticamente distintas. Al­gunas de estas cepas pueden propagarse más fácilmente o causar una enfermedad más grave. Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencia de que los virus del SARS-CoV-2 que circulan ahora sean clínica­mente muy diferentes entre sí o que sus diferencias genéti­cas menores expliquen el ran­go de gravedad de los sínto­mas que experimentan los pa­cientes.