Tres criterios en conflicto

Desde hace alrededor de cinco meses la población dominicana, sobre todo la afiliada al Seguro Familiar de Salud (SFS) del régimen contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), recibe los embates del conflicto vigente entre el Colegio Médico Dominicano (CMD) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).

Cada sector ha estado exponiendo sus razones y puntos de vistas sobre el tema y a pesar de que el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) conformó una comisión especial mediadora y se han realizado diferentes rondas de reuniones, el conflicto se ha extendido en el tiempo, afectando el derecho de acceso a los servicios de salud que tienen los afiliados al sistema.

Esta semana empezó a verse una luz al final del túnel luego de que el ministro de Salud Pública, doctor Daniel Rivera, quien la encabeza la comisión especial conformada por el CNSS, ha intensificado contactos con el gremio médico dirigidos a la solución definitiva.

Este diario solicitó a las partes en conflicto un resumen de sus posiciones, sin embargo, las explicaciones por escrito sólo fueron ofrecidas por la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), a la firma de su presidente Ejecutivo, licenciado José Manuel Vargas.

Las ARS

La Literatura Internacional señala que los países cuyo sistema de salud están fundamentados en la Atención Primaria en Salud (APS), tienen mejores resultados, mejor equidad y eficiencia.

La Ley 87-01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social, establece en su Artículo No. 152 un nivel de atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria.

En lo que respecta a los medicamentos debemos mejorar e implementar mecanismos más eficientes de compra y de definición de las coberturas del Seguro Familiar de Salud, además que se prescriban medicamentos genéricos y que cada dominicano tenga un récord medico único electrónico.

Igualmente se debe dar paso al establecimiento de un sistema de salud preventivo, que promueva la salud, estilos de vida saludable y que prevenga la enfermedad. Jamás se debe negar un servicio de salud a un afiliado. Además, se trata de un derecho fundamental y constitucional que no debe ser violentado bajo ninguna circunstancia.

El último incremento realizado a la cápita del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo mediante la resolución del CNSS No. 563-01 de fecha 26 de enero del 2023, por un monto de RD$65.00, es sólo para atender demandas de los Prestadores de Servicios de Salud; las ARS tendrían que aportar de sus propios recursos RD$19.96 mensual por afiliado lo cual podría poner en peligro la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo al obligar a las Administradoras de Riesgos de Salud a aportar recursos que no han recibido.

El SFS tiene que continuar evolucionando, pasando de un subsidio a la oferta a un subsidio a la demanda de servicios de salud de los afiliados; debe ser sostenible, respetando el principio consagrado en la Ley 87-0 que se refiere al equilibrio financiero.

Recordar que Los afiliados tienen derecho a la libre elección de ARS y PSS, en adición la cápita del Régimen Subsidiado debería ser igual a la del Régimen Contributivo, de esta manera se establecería que ante la ley todos los dominicanos somos iguales.

Los médicos

Aunque el Colegio Médico Dominicano (CMD) decidió no responder directamente a la solicitud del periódico debido al proceso de negociaciones que se llevan a cabo, se recuerda que el gremio, junto a sus 56 Sociedades Médicas Especializadas, mantiene un pliego de demandas que ha expuesto desde que inició su programa de lucha.

Esas demandas incluyen la Ampliación de la cobertura del Plan Básico de Salud, incluyendo el monto asignado a los medicamentos ambulatorios que es de ocho mil pesos por afiliado por año. El gremio sugiere que se incluyan más procedimientos y servicios en la canasta básica y que el monto de cobertura de medicamentos sea de 24 mil pesos o que el monto sea acumulativo.

Además, la indexación general de los montos de las tarifas que se paga a los prestadores de acuerdo al índice de inflación establecido por el Banco Central; que el Código de contratación que las ARS otorgan a los médicos al momento de contratarlo sea entregado por el gremio y no por las intermediarias.

También, que se incrementen los honorarios y tarifas por servicios en determinados procedimientos y consultas, incluyendo la unificación de tarifas de acuerdo a la ARS que mayor monto paga, incluyendo nueva metodología de reporte de las consultas domiciliaria, y mejores tarifas en las consultas de emergencias y nocturnas.

CNSS

El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) emitió el 26 de enero pasado la Resolución No.

563-01, donde se establece un incremento de un 20% a los honorarios médicos concernientes a procedimientos y un 50% en las consultas de internamiento, a aplicarse a partir febrero de este año, entre otras decisiones, la misma no fue aceptada por el CMD, al señalar que la mayoría de sus demandas quedaron fuera, sobre todo aquellas que benefician directamente a los afiliados.

Aunque tampoco respondió a la solicitud de Listín Diario explicar con sus propias palabras todo lo relacionado al conflicto, en varias ocasiones el organismo rector del SDSS, en voz de su gerente general, Edward Guzmán, ha señalado que los fondos de la Cuenta del Cuidado de la Salud son insuficientes para dar respuestas a las demandas de los médicos.

Asegura que las peticiones de los prestadores de servicios de salud tienen un costo global de casi 22 mil millones de pesos al año, mientras que la Cuenta de Cuidado de la Salud, que es donde se nutre el Seguro Familiar de Salud para hacer las mejoras, tiene un fondo acumulado de seis mil millones de pesos.

En relación a la decisión de no incluir las consultas ambulatorias explicó que los fondos son insuficientes, sin embargo, esto no quiere decir que no se estén trabajando estos temas, incluyendo la posibilidad de incrementar el monto de cobertura de los medicamentos.

La resolución emitida por el CNSS establece un incremento de 65 pesos mensuales en la cápita del afiliado, fondos que serán tomado de la Cuenta del Cuidado de la Salud de las Personas del Seguro Familiar de Salud.

Dejó establecido lo relativo a la propuesta de aumento de consultas ambulatorias, el aumento de la tarifa por concepto de emergencias, consultas domiciliarias, y la indexación anual se conocerá en el Comité Nacional de Honorarios Profesionales.

La resolución aumenta un 7% a las tarifas por concepto de exámenes y pruebas diagnósticas, lo cual representa 1,200 millones de pesos al año, además de un incremento de un 15% por el uso de sala y equipos, lo cual, señala, continuará revisándose con una periodicidad de 90 días y cuyos aumentos estarían a cargo de la Cuenta del Cuidado ala Salud de las personas, lo cual no afecta el bolsillo de los afiliados.

Aumentó también la cobertura de un 15% en el uso de habitaciones de las clínicas y hospitales, por afiliado por día, lo que representa más de 350 millones de pesos.

En este sentido, la cobertura otorgada por las ARS será del 100% hasta el monto de RD$1,725.00 y del 90% en el tramo comprendido entre RD$1,726.00 y RD$2,415.00.