Sustentabilidad financiera del Seguro Familiar de Salud

Los efectos de la crisis global repercuten en el ámbito de la seguridad social en América Latina, y la sustentabilidad financiera es una discusión obligada entre los actores del sistema, derechohabientes, médicos, administradoras de riesgos de salud y el Estado.

Actualmente, en República Dominicana, el Colegio Médico Dominicano (CMD) está inmerso en una larga jornada exigiendo mejoras reivindicativas para la clase médica dominicana, y mayores niveles de coberturas a los asegurados. Por estas razones ha recibido ataques despiadados por los paros decretados, y desde otros litorales se han levantado francotiradores contra las ARS, si bien es cierto que la seguridad social es un derecho inalienable del ser humano, una verdad incontrovertible es que, para su buen funcionamiento debe ser financieramente sustentable, rentable para las partes y su calidad estará íntimamente relacionada a costo-servicio.

El experto en seguridad social, Dr. Pedro Ramírez Slaibe, establece que los criterios de sostenibilidad financiera deben estar cimentados sobre la afiliación, per cápita, recaudo, gastos, prestaciones, frecuencia del uso del servicio médico, empleos, salario cotizable, y otros aspectos que deben ser ponderados, a mayores niveles de salarios, mayores aportes al sistema.

Para producir salud hay que invertir recursos, por ejemplo, a las clínicas, la hostelería, gasto en energía eléctrica, empleomanía, pagos de impuestos, medicamentos, materiales gastables y como toda empresa los imprevistos. En el caso de los médicos especialistas, se pagan grandes sumas millonarias para entrar a formar parte del staff en una clínica u hospital privado, el médico como todos los ciudadanos está sujeto a todas las exigencias financieras que el resto de los ciudadanos.

Estas son las razones que obligan a las revisiones periódicas e indexaciones de las tarifas a los prestadores de salud, ahora bien, lo que si es necesario sustentar estas exigencias con estudios actuariales, y proceder a realizar los reajustes financieros dentro de lo posible, y abocarnos a construir consenso y buscar fórmulas financieras para que el Consejo Nacional de Seguridad Social, tenga las herramientas dentro de la Ley 87-01 para realizar las mejoras a los prestadores de salud, y que estos a su vez establezcan limitantes a los copagos, seductoramente llamados “gasto de bolsillo”.

Ahora bien, analicemos con números no con elucubraciones, qué cantidad de recursos reciben las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), los cuales provienen del SFS, producto del aporte de los trabajadores 3.04 % y sus empleadores 7.09% es decir 10.13% reciben lo que se llama la “cápita” la cual está destinada para cubrir los servicios sanitarios de los afiliados en el Seguro Familiar de Salud (SFS).

La Tesorería de la Seguridad Social (TSS), al finalizar el año 2022, destacó como factor positivo que el SDSS consta de 10 millones 425 mil afiliados con cobertura en salud, régimen contributivo 44.33% y Régimen Subsidiado 56.67%. Estas cifras incluyen titulares, dependientes, directos y adicionales. Concentraremos nuestro análisis a los correspondientes al Régimen Contributivo del SFS, que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados financiados por trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador.

Haciendo un corte al mes de octubre del año 2022, los afiliados con cobertura al régimen contributivo eran de 4,594,559, distribuido 2,260,840 (49.21%) dependientes directos, 2,087,229 (45,43%) titulares, y 246,590 (5.37%) dependientes adicionales.

La cápita mensual para el régimen contributivo está en RD $1,490.14 mensuales y en el régimen subsidiado es de RD 259.43 por afiliado a la seguridad social, en el caso del régimen contributivo las ARS recibieron RD$82,158,433,779.12.

Las ARS están sujetas al reglamento de gastos administrativos por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que le asigna una cifra no mayor del 10% para gastos administrativos y el restante 90% se destina para garantizar los servicios de salud establecidos en el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS).

Hay que llevar las informaciones sin distorsiones, como están contempladas en la ley 87-01, las ARS tienen la responsabilidad de administrar el riesgo de salud de los afiliados, la cual entraña una gestión oportuna y eficiente de los servicios de salud, a través de sus redes de prestadores. Hay que subrayar que la prevención de enfermedades es otra de las responsabilidades de las ARS, por esta razón debe haber mayor voluntad política de parte del CNSS, para implementar Atención Primaria de Salud (APS), puerta de entrada a la seguridad social, que tal y como asegura, el experto y tratadista del tema, Lic. Arismendi Díaz Santana, una gripe se atiende en APS, y la neumonía por el especialista, lo que permitiría indefectiblemente que se aumente la tarifa a los especialistas, tal y como propugna la Dra. Rossy Belliard de Portela, tarifas por niveles de atención de salud.

Hay derechohabientes que van poco al médico, otros asisten con mayores frecuencias, las patologías clínicas van desde un simple resfriado o gripe hasta cirugías y enfermedades catastróficas, en todo caso deben ser cubiertas según se contempla en la ley 87-01 y sus reglamentos.

Hay que insistir que la solidaridad constituye el alma mater de la seguridad social, por lo tanto, mientras más amplio sea el catálogo de prestaciones médicas y medicamentos, y mayor sea la inversión en el sistema de seguridad social, mayores serán las expectativas de vida y la suma de felicidad de la población, por esas razones, cuando el Colegio Médico levanta su voz reclamando mayor inversión para el SFS, está jugando su rol en defensa de sus afiliados, clínicas, hospitales, laboratorios, medios diagnósticos y todo esto tiene como epicentro el bienestar colectivo.

Es la razón por lo que debe haber un diálogo inspirado siempre no en la confrontación ARS y CMD, ni dividir el debate entre buenos y malos, entre desalmados y mercantiles, no, el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), se compone por todos los actores, quienes juegan su rol, teniendo como meta final la garantía de buen servicio de salud.

Estamos conscientes que no debe afectarse con aumentos porcentuales a los afiliados, por estas razones fue que sugerimos estudiar la iniciativa del Programa Mundial de Impuestos sanitarios para compensar el déficit de financiamiento y aumentar el PIB dedicado a la seguridad social.

Ellos toman como ejemplo la experiencia de Filipinas, que estableció impuestos sanitarios para mejorar sus servicios de salud, se realizó una triple alianza ministerios de Salud y Finanzas, empresarios y los actores políticos, resultados las recaudaciones por impuestos sanitarios aumentó del 0.5 % al 1.4 % el PIB en el 2019, para este tipo de medidas hay que crear una concienciación colectiva, y olvidarse del populismo.

Establece la publicación del Banco Mundial, que en 2022 el presupuesto del Departamento de Salud y los subsidios de las primas para PhilHealth, fueron cinco veces más altos que el 2013. Esta reforma se apoyó en un amplio programa de asistencia para actividades analíticas y de asesoría de varios asociados y entre ellos incluido el Banco Mundial. (https://blogs.worldbank.org/es/voices/impuestos-sanitarios-para-tener-poblaciones-mas-saludables-politicas-eficaces-en-funcion-de)

Esas son las razones por lo que hemos sugerido la aplicación de impuestos selectivos. Por ejemplo, el tabaco, alcohol, bebidas azucaradas, todos producen daño a la salud, son productos nocivos, y podemos agregar a los juegos de azar, que impactan en la familia produciendo mayores niveles de pobreza. Los recursos recaudados irían directamente al SFS y redistribuidos de manera racional para producir la nivelación en los honorarios médicos y tarifas a clínicas, laboratorios y estudios de imágenes.

Otro planteamiento es que el Estado como responsable de la Seguridad Social, realice aportes presupuestarios extraordinarios a través del CNSS del orden de 12 mil a 14 mil millones de pesos, y que estos sean asignados al SFS, para redistribuirlos para satisfacer las exigencias que demanda la sustentabilidad financiera del sistema.

Finalmente, considero una inequidad la cápita de RD $ 259.43 por afiliado al régimen subsidiado, igualmente como una discriminación bochornosa que solo los hospitales públicos y las instituciones de salud sin fines de lucro sean los únicos prestadores del sistema, en una seguridad social donde impere la equidad, la solidaridad, ellos deben tener derecho accesar a todos los prestadores del sistema.