Atención primaria para más y mejor salud

En la presentación de la propuesta para la Atención Primaria elaborada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) celebrada el 22 de noviembre 2018 en un hotel de Santo Domingo, Nélsida Marmolejos, responsable de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (Dida), confesó que el subconsciente la traicionaba al ponderar con dolor la situación del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS) derivada de la injusticia salarial vigente en República Dominicana.

Amparada en datos de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) que compila el equipo del doctor Henry Sahdalá, Nélsida refirió los retos de un SDSS cuyos logros cuantitativos tienen un empinado valladar cualitativo anclado a la cotización: 78.51% de los afiliados gana menos de RD$25,000 al mes, monto base para establecer los porcentajes aportados por trabajadores y empleadores al sistema.

Atendiendo al clamor nacional, el CNSS instruyó a Sisalril a presentar una propuesta para establecer la Atención Primaria como puerta de entrada al SDSS, lo que se cumplió el 29 de octubre pasado, mediante oficio número 2018010788 dirigido al Ministro de Trabajo Lic. Winston Santos.

La presentación y los anexos dados a conocer a la prensa los pasados 22 y 24 de noviembre en dos hoteles de Santo Domingo y publicados en el sitio de Sisalril revelan la calidad y el tesonero trabajo del equipo conducido por el Superintendente Pedro Luis Castellanos.

A nuestro entender, la propuesta de Sisalril busca que el CNSS cumpla dos mandatos de la Ley 87-01: 1) la cobertura universal y 2) instituir la Atención Primaria. Aspecto último en torno al cual la directora de la dida expresó: “Hemos estado violando la Ley”. La propuesta prohíbe, también, el gasto de bolsillo en este nivel aunque aumentando el precio de la Seguridad Social para los trabajadores y empleadores al incrementar las cápitas, porque, obviamente, la Atención Primaria debe ser financiada.

Para satisfacer las demandas de los actores del sistema el CNSS ha aprobado siete incrementos al per cápita de un Régimen Contributivo que ha pasado de RD$483.33 en septiembre del 2007 a RD$1,013.62 en noviembre del 2017. En tanto, en el Régimen Subsidiado ha sido de RD$181.33 en 2017 a 220.38 en 2018. Se ha financiado así el aumento de procedimientos y medicamentos, “cubiertos por el Catálogo de Prestaciones del Plan Básico de Salud (PDSS en la actualidad)”, aunque Sisalril advierte que: “Sin embargo, el impacto sobre el perfil epidemiológico ha sido limitado y, de continuar la actual tendencia, podría comprometer en el futuro la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud”. Además, debió decir PBS.

Pese a este objeto de incrementar las capacidades nacionales en lo epidemiológico, Sisalril opta por re conceptuar el paradigma Atención Primaria validado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), nacionalmente vinculante por los acuerdos con ese organismo. Altera un paradigma científica y sociológicamente acreditado y vigente al anexarle atenciones de Segundo y Tercer Nivel. También al no dirigir sus operaciones hacia Unidades de Atención Primaria (UNAPs), ramificaciones del servicio de salud hacia lo comunitario y de base, establecidas como centros de esta estrategia de salud a través de las cual los responsables estatales de la salud alcanzan a la población distante o marginada de los centros urbanos, públicos y privados, para garantizarles los servicios mediante los cuales se alcanzan los Objetivos Nacionales de Salud y se garantiza este derecho ciudadano.

Lo del gasto de bolsillo es grave en el país: ronda el 43% del Gasto Total en Salud desde 2007, frente a una media de 14.15% para 22 países de América Latina y el Caribe, incluyendo 18.3% en Colombia. Para eliminarlo, sólo en la Atención Primaria, se propone aumentar el per cápita en RD$128.32, igual a 12.66% del actual. Para pagar menos, empleadores y trabajadores pagarían más.

Como hemos sugerido, Sisalril usa con similar significado el Plan Básico de Salud y (PBS) y el Plan de Servicios de Salud (PDSS) cuando ley 87-00 y el CNSS los establecen así: el Plan de Servicios de Salud (PDSS): “Es un plan de servicios de salud que garantiza proveer asistencia médica a toda la población dominicana, independiente de su condición social, laboral y económica y del régimen financiero a que pertenezca”. El Plan Básico de Salud (PBS), en cambio: “Es el conjunto de servicios de atención a la salud de las personas a los que tienen derecho todos los afiliados al régimen Contributivo, Contributivo-Subsidiado y Subsidiado y cuyos contenidos están definidos en el reglamento correspondiente y su forma de presentación estará normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que se elaboren a tal efecto”. El PDSS es lo establecido por Salud Pública para garantizar y normar los servicios de salud a la población en los términos que establecen la Constitución y la Ley General de Salud, en tanto el PBS es el que norma la oferta base de las ARS a los afiliados al RC.

Un encuentro de alto nivel es necesario entre el Superintendente de Sisalril, el Ministro de Trabajo y el Ministro de Salud a fin de reforzar las funciones institucionales, fortalecer los vínculos y utilidades de la excelente propuesta de Sisalril con los objetivos nacionales de Salud y afinar la propuesta a favor de los trabajadores. Por una razón simple: el aseguramiento en salud, la Atención Primaria y la estrategia nacional de salud deben andar de la mano. Especialmente cuando las patologías que en compensación y por valor aproximado del ±7.35% de lo destinado a Atención Primaria se propone financiar ya están cubiertas en el PBS del RC y el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) los cubre a favor de sus afiliados al Subsidiado.

Otros problemas crecientes y tozudos como las mortalidades materna e infatil-neonatal, en torno a cuya reversión el Ministerio de Salud y el Servicio Nacional de Salud (SNS) realizan sus mejores esfuerzos, sólo pueden ser reducidos con financiamiento y desde la acción social coordinada, conjunta, alineada y orientada hacia esa territorialidad y población donde es económicamente inviable la presencia de una clínica o de un hospital, aunque sí la de una unidad de atención primaria.

En fin, el equipo de Sisalril ha hecho un gran trabajo y lo felicitamos. La propuesta, a nuestro entender, debe anclarse con mayor fuerza a la visión del desarrollo inclusivo y económico-social garantista que impulsa el presidente Danilo Medina y, junto a esta, a los objetivos nacionales de salud.

¡Manos a la obra y felicidades, pues, señor Pedro Luis Castellanos y equipo, que esa cumbre de tres sea realizada!