ARS se deben juzgar por su desempeño

Desde que se implementó la ley 87-01 que regula el sistema de salud en la República Dominicana, las cosas han mejorado en sentido general. Eso así porque las ARS han asumido el rol de cubrir las enfermedades de sus afiliados, y los que no pueden cubrir las primas de las ARS son amparados por el sistema subsidiado del Estado llamado Senasa o Seguro Nacional de Salud. La verdad es que el sistema se encuentra todavía en un período de transición, ya que apenas el 40% de los dominicanos están afiliados a una ARS y existe mucha desinformación e ignorancia en cuanto a los derechos y obligaciones que tienen los afiliados, los médicos, y las ARS. Existen cinco grandes irregularidades en el sistema que las ARS aprovechan de manera poco ética para su propio lucro, y esto en perjuicio de los afiliados. 1. Desconocimiento del derecho que tiene el afiliado a ser asegurado sin importar la edad o enfermedad previa. 2. El derecho que tiene el afiliado a cambiar de ARS si la que tiene no le satisface. 3. La obligación que tienen las ARS de establecer sistemas de atención primaria y de prevención. 4. La obligación que tienen las ARS de cubrir los gastos médicos bajo previo acuerdo y sin las diferencias abusivas que existen entre lo que cubre la ARS y lo que cobra el médico o clínica, muchas veces en violación de los acuerdos con las sociedades especializadas. 5. Las ARS están pagando con 4-6 meses de atraso y no están cumpliendo con las penalidades. Empecemos con el primer artículo. Son incontables las anécdotas y testimonios de pacientes a quienes se les niega la afiliación a una ARS porque tienen mucha edad o porque tienen una enfermedad pre-existente. La historia típica es la de un anciano diabético hipertenso al que se le quiere cubrir todo menos las dos enfermedades y las consecuencias que puedan tener en la salud del paciente. La ley 87-01 es muy específica en este sentido ya que el propósito de un seguro universal es precisamente que la contribución de todos cubra las necesidades de salud de los pocos que se enferman. Las ARS se han dado a la tarea de utilizar pruebas y exámenes de ingreso al seguro médico y son muchas las personas que son descartadas porque tienen obesidad, hipertensión, cáncer, o diabetes, las cuales son las enfermedades más comunes que necesitan de cobertura catastrófica. Esto conduce al segundo artículo, y es que las ARS se las ingenian de mil maneras para impedir que un afiliado salga de su seguro para entrar en otra ARS. Se habla de formularios, de aprobación, de pruebas, de exámenes, y de tiempo de espera precisamente para dificultar esta transición a sabiendas de que esto es totalmente ilegal. La ley 87-01 establece claramente que ya pasado los tres primeros años de la ley, es posible transferirse de una ARS a otra. Yo le digo a mis amigos que nunca soliciten su remoción de una ARS, sino por el contrario, que vayan a la ARS a la que quieren ingresar y que soliciten su transferencia, a lo cual ellas felizmente se interesan ya que significa un afiliado más. Se ha escrito de muchas maneras la importancia que tiene el tercer artículo que vela por la atención primaria y la prevención. Resulta que las ARS tienen ya tres años cobrando a la tesorería más de RD$60 pesos mensuales por afiliado para establecer estos centros de atención primaria. Lo interesante es que al no hacer la inversión en estos renglones, es harto conocido que al cabo de pocos años empiezan a recibir las consecuencias catastróficas de la poca previsión. El caso típico es el de un hipertenso que no asiste a su evaluación anual y debido a su enfermedad sufre un infarto al miocardio o un derrame cerebral que se pudo evitar con pastillas para controlar la presión. Las consecuencias del infarto o derrame son un costoso internamiento, período de recuperación, y período de rehabilitación. Lo mismo se aplica a las campañas para detectar la diabetes, el cáncer de mama, próstata, cérviz y otras enfermedades que dependen de una detección temprana. En el área de prevención temprana las medidas para inmunizar a la población, las visitas rutinarias al odontólogo, los cuidados prenatales y tantos protocolos que existen en las distintas especialidades médicas, están diseñados precisamente para evitar consecuencias catastróficas, y las ARS no quieren asumir ni la prevención y menos el costo catastrófico. Lo peor es que el afiliado no tiene donde acudir ya que la famosa DIDA se creó sin la fuerza para implementar estas reglamentaciones. El cuarto artículo que con frecuencia es violado se basa en una peligrosa práctica a la que se han dedicado algunas de las más poderosas ARS, y es la de firmar acuerdos con las sociedades especializadas de la medicina para después violarlos sistemáticamente con la mayor desvergüenza, y muchas veces con falta de ética tanto para el paciente como para la clínica o médico tratante. Conozco de tantos ejemplos, pero el más bochornoso es el de la cirugía de catarata ya que en todas las encuestas nacionales (la del 1995 y luego la del 2008) surge esta enfermedad como la principal causa de ceguera en el mundo incluyendo nuestro país. La República Dominicana tiene uno de los índices más bajos de cirugía de catarata del continente a razón de apenas unas 1,000 operaciones por millón de habitantes por año, cuando la Organización Panamericana de la Salud recomienda que esta cifra fuese triplicada a un nivel de 3,000 por millón por año. La OPS también recomienda que las ARS hagan un gasto del 2% de su presupuesto en salud visual, lo cual parece mínimo en comparación a los altos ingresos que tienen las ARS por afiliados, pero lamentablemente esa cuota tampoco se aplica. Este ejemplo de la catarata es aplicable a muchas condiciones más, y en cada caso las ARS tienen poca razón para cumplir con estas recomendaciones, ya que su única obligación de transparencia es con los libros de contabilidad, los cuales sabemos vienen disfrazados con una serie de inversiones a corto plazo, salarios, beneficios, y favores que hacen ver que están en la quiebra cuando en verdad se han bañado con los recursos que los afiliados han confiado en sus manos para velar por la salud del pueblo dominicano. Si lo quiere dudar, visite el estacionamiento de las ARS y encontrará los vehículos más lujosos de la ciudad, y pregunte donde van de vacaciones sus ejecutivos y encontrarán cinco estrellas por donde quiera y todas esas cuentas pagadas por los afiliados y la tesorería de la nación. Para colmo se están dilatando de 4-6 meses para pagar sus obligaciones con los médicos y clínicas, y tal parece que no existe autoridad alguna que les obligue a cumplir con sus obligaciones de pagar a los 45 días como lo establece la ley. Yo recomiendo que se haga obligatoria la transparencia de los libros de las ARS y sobre todo que se les obligue a presentar los reportes del desempeño de sus protocolos basados en las estadísticas recomendadas internacionalmente por la OPS. Creo también que la DIDA tiene que elevarse a la altura para lo cual fue concebida y servir como verdadero tribunal de reclamaciones por los usuarios de este Seguro Familiar de Salud que bien vale la pena que se implemente para el bien de todos y no de unos pocos.