Crónicas de un sistema de atención médica negligente

Nuestro turno comenzaba a las 8:00 A.M., los doctores llegaban a las 9:30 A.M. Dentro de un pequeño espacio de hormigón con 20 sillas, 50 personas esperan los 15 tiques para los afortunados que serían vistos por los médicos ese día. Era tarea de la enfermera escoger a los elegidos. Los otros tendrán que volver a madrugar para hacer fila y rogar que fuesen vistos por los médicos.

Tan pronto como la enfermera entregaba los boletos de los 15 escogidos, los demás debían irse. ¡Como si fuera tan fácil! Sin tiques en la mano, la enfermera entonces recibía una explosión emocional de aquellos que no fueron escogidos. La gente exigía ser atendida y discutían enojados. Otros se quedaban en silencio, rezando un “Ave María” con la cabeza baja... decepcionados.

Entre la multitud, de repente una señora cruza las puertas del consultorio donde mis cinco compañeros de rotación y yo esperábamos nuestras instrucciones para el día. Era una envejeciente, con los ojos enrojecidos por las lágrimas que queman sus mejillas, exclamando que no éramos Dios para escoger quién era atendido y quién no. Al examinarla por lesiones, sus piernas inmediatamente llaman nuestra atención. Ambas extremidades estaban llenas de venas varicosas y tortuosas, como si varillas fueran tejidas debajo de su piel. En la parte posterior de sus muslos, los vasos sobresalían del tamaño de las pelotas de golf. Nunca habíamos visto nada parecido: sus pies asomaban enormes, hinchados, rojos a través de sus gastadas sandalias. Era una vista desgarradora. Incluso alguien sin formación médica habría sabido que su condición era grave y que no debía estar caminando. Entre sollozos nos dijo que su dolor era insoportable, pero había esperado y esperado en el hospital durante los últimos tres días buscando la compasión de alguien. En shock pedimos una silla de ruedas, pero no había. Junto con otros dos compañeros de clase, la acompañamos a la sala de emergencias, creyendo ingenuamente que alguien podría ayudarla. Allí nos dijeron que no atendían emergencias vasculares. La señora fue llevada afuera por uno de los auxilares y se le sugirió que fuera a un hospital que estaba como a 10 millas de distancia. En cuanto a nosotros, se nos mandó a nuestra área asignada.

República Dominicana es un país del tercer mundo. Con una población de más de 10 millones de personas en 2015, solo el 4.4% de su PIB se dirige hacia la atención sanitaria. La tasa nacional de mortalidad infantil es de 26 por cada 1,000 nacidos vivos. Tiene alrededor de 1.6 camas de hospital por cada 1,000 habitantes y tiene una de las mayores incidencias de tuberculosis en América Latina, con alrededor de 4,000 nuevos casos cada año. Existe una gran brecha social que se percibe en casi todos los aspectos: educación, atención de la salud, servicios de vida, por nombrar solo algunos. La mayoría de la población depende de los servicios públicos para cubrir sus necesidades. Pero ¿qué es exactamente lo que ofrece el Gobierno? Esta historia es solo una de las muchas vivencias que todo estudiante de medicina ve día a día en el servicio público donde la negligencia y la injusticia conforman gran parte de la cotidinidad.

Los hospitales públicos en República Dominicana no solo carecen de medicina y equipos adecuados, sobre todo, carecen de humanidad. Hay miles de enfermos que no son ni tratados y en aquellos que reciben algún tratamiento los médicos no siguen los protocolos establecidos. Se le suma que los pacientes no son respetados y muchos mueren por enfermedades simples y tratables, que se complican.

Una vez que se nos presenta al inframundo de las instituciones de salud pública de nuestro país, los estudiantes de medicina afrontan la realidad. Los protocolos médicos y elementos como sanidad y organización son inexistentes. Los hospitales están sucios, calurosos y rebosando de personas. Las habitaciones están superpobladas, a menudo con cinco o seis pacientes, sin privacidad. Un olor único y amargo resultante de una mezcla de sudor, cloro y carne humana inunda el aire. Los perros callejeros, las palomas y las ratas conforman una parte de la población del hospital. Como estudiantes, vamos a estas instituciones llenos de entusiasmo, hambrientos de conocimiento y experiencia, irónicamente aprendemos mucho porque la medicina se experimenta a un nivel completamente diferente al de la mayoría de los países desarrollados. ¿Pero a qué costo? Los cuatro principios bioéticos básicos -justicia, autonomía, beneficencia y no maleficencia- que sirven de base para la práctica médica universal y la relación médico-paciente son inexistentes en nuestras instituciones de salud pública. ¿Dónde está la justicia cuando algunos tienen acceso a una excelente atención médica y otros ni siquiera pueden obtener una aspirina? ¿Dónde está la autonomía cuando los médicos mienten a sus pacientes con respecto a su condición para cambiar el tratamiento? ¿Dónde está la beneficencia cuando los médicos ignoran el grito de dolor de los pacientes abandonados? ¿Dónde no se hace daño cuando los médicos ignoran el protocolo y el tratamiento adecuado?

A lo largo de los años, el Gobierno ha intentado reformar el sistema mediante la implementación de una red dividida por niveles de atención basados ??en la complejidad de los servicios. El nivel primario comienza en una Unidad de Atención Primaria (UNAP), diseñada para servir como puerta de entrada al sistema. En teoría se supone que está disponible en cada comunidad y cubre 500 familias cada una. Es un centro para el tratamiento de condiciones comunes y prevención. Si el paciente necesita una atención más especializada, mediante referencia este asiste a un centro de mayor complejidad ya sea de segundo o tercer nivel.

La UNAP busca descongestionar los centros de segundo y tercer nivel. Estos son los hospitales que proporcionan servicios complejos como la atención especializada, procedimientos quirúrgicos y la UCI. El sistema conecta los diferentes niveles de atención a través de un sistema de referencia y contra referencia. Este sistema implementado con el objetivo de reducir los costos y aumentar la cobertura de las comunidades y desahogar un poco los centros especializados parecería que fuese eficiente.

Sí hay que incluir que estas UNAP tienen un buen manejo de pacientes vulnerables, como es el caso de los VIH positivos y tuberculosos. Los pacientes reciben medicamentos diariamente en el centro y pueden tener calidad de vida. Los pacientes también tienen acceso a las vacunas; desde los neonatos hasta los adolescentes. Sin embargo, en este último caso, debido a los recursos limitados, las vacunas no están disponibles de manera consistente, dejando a una gran parte del grupo vulnerables a enfermedades prevenibles. Es la falta de recursos y organizacion que hace que la mayoría de estas UNAP no puedan cumplir sus objetivos y se ven inoperantes para tratar enfermedades básicas sin la necesidad de tener que referir a centros de mayor complejidad.

República Dominicana es un país tropical donde puede llover todo el año. Siempre es cálido y húmedo. Esto crea el entorno perfecto para la propagación de enfermedades, sobre todo las transmitidas por vectores. Cada año enfermedades como dengue, zika, chikungunya y leptospirosis impactan la vida de gran parte de la población cobrando la vida de muchos. A pesar de ser recurrentes y de que han estado presentes por mucho tiempo, las autoridades no han logrado ser efectivas en el control de los brotes. Esto se debe a la falta de recursos y a la incapacidad del Ministerio de Salud Pública para crear un protocolo estandarizado para el control de vectores, pero también a una gestión inadecuada del agua y de la recogida de basura y, aparte de eso, el bajo nivel de educación en cuanto a prevención que tienen las poblaciones vulnerables.

Cuando la temporada de lluvia golpea, los pacientes acuden en masa a los hospitales buscando atención. Muchas personas mueren por estas enfermedades que son fáciles de tratar; en la mayoría de los casos, solo se requiere de hidratación, alivio del dolor y observación. Pero cuando factores tales como la desnutrición, insalubridad, hacinamiento se le suman a un sistema de salud público ineficiente, los resultados son desastrosos, sobre todo si se complementa con una inobservancia de los protocolos. Si existe evidencia de que una atención adecuada incide en la baja de la mortalidad en pacientes con dengue, zika o leptospira que se tratan en instituciones privadas; entonces, ¿por qué cada año miles siguen muriendo de la misma enfermedad tratable y recurrente?

La respuesta es por la disparidad entre instituciones públicas y privadas. De hecho, los estudiantes de medicina y los médicos tienen dos facetas acorde al entorno en el que están practicando. En el sector público, los estudiantes vemos las situaciones más extremas. En el privado seguimos viéndolas, pero el abordaje es diferente.

En cuanto a los médicos, su práctica se ve completamente diferente acorde a la realidad de cada paciente. En una institución pública el tratamiento de una infección de tracto urinario podría incluir lo que esté disponible, tal vez una penicilina genérica, un simple análisis de orina y una oración; en una institución privada, el médico podría prescribir un antibiótico específico de acuerdo a la problemática, ordenar laboratorios, comprobar las complicaciones, pero sobre todo dar el seguimiento. Los mismos médicos que trabajan en ambos sistemas están obligados a realizar un abordaje diferente del mismo problema dependiendo de donde estén. Es este comportamiento que los médicos se han visto obligados a tomar, el que ha tornado el sistema de salud no en un derecho sino en un lujo.

Pero no solo es el paciente, el sistema de salud local también tiene un impacto en los médicos. Estas condiciones extremas desafían sus habilidades y sus capacidades son probadas al máximo. En condiciones de gran precariedad, médicos y futuros médicos tratamos de dar lo mejor. Como jóvenes estudiantes, tratamos de reconocer que nuestra responsabilidad no es solo de identificar un conjunto de síntomas, sino al ser humano detrás de ellos y de entender sus obstáculos personales y la necesidad que los llevó a nosotros. El objetivo es no solo tratar una enfermedad, sino ser integrales, centrándonos en el bienestar fisiológico y social de nuestro paciente. El diagnóstico no solo debe ser el nombre de una enfermedad, sino entender el impacto que tendrá en la vida de quien lo recibe. Como estudiantes, enfrentar esta realidad no es fácil. Una buena descripción para entendernos sería algo como ver un edificio entero ardiendo y tratar de apagar las llamas con un vaso de agua.

Aunque no podemos cambiarlo todo ahora, estamos obligados a asegurarnos de que cada paciente que vemos obtenga lo mejor que podemos ofrecer y que se sientan comprendidos y respetados. Los estudiantes apelamos a que todos los médicos del sistema de salud vuelvan a su esencia y recuerden por qué querían ser médicos, en primer lugar.

Este artículo fue publicado originalmente en la revista ‘The New Physician’, publicación quincenal de la American Medical Student Association, con el título “Crónicas de un sistema de atención médica negligente: el punto de vista de una estudiante de medicina”.