Traspasos indebidos lesionan a ARS Semma

Más de 50 mil maestros están afiliados a otra ARS que no es la de los maestros, de los cuales el 90 por ciento es producto de la “mafia” que afecta al Sistema Dominicano de Seguridad Social con la ocurrencia de traspasos indebidos, aseguró el director ejecutivo de la Administradora de Riesgos de Salud del Seguro Médico de los Maestros (ARS SEMMA), doctor Enriquillo Matos.

Esa realidad impide que a la ARS le entren alrededor de 200 millones de pesos mensuales por concepto de cápita, dijo, a lo que se suma que tampoco se ha aplicado la decisión del Tribunal Constitucional que establece que los empleados públicos pasen al Seguro Nacional der Salud (Senasa), excepto los que tienen ARS de autogestión institucional. Eso implicaría, explicó Matos, que todos los servidores del sistema educativo, que son unos 170 mil, además de los docentes, deben afiliarse a la ARS Semma, lo que la convertiría en la tercera más grande del sistema y por ende beneficiaría aún más a sus afiliados.

Matos hizo la revelación durante una entrevista concedida Listín Diario, donde destacó que el caso de los traspasos está en manos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril). Puso como ejemplo que de los últimos 3,000 profesores nombrados recientemente, unos 1,000 fueron afiliados en otra ARS, pese a que hay un mandato de ley que deben ir al Semma.

Matos explicó que en el sistema educativo hay unos 92 mil docentes de aulas y en la ARS Semma hay afiliados 43,000 profesores de esos y que la mayoría están en otras ARS. Explicó que entre los profesores que están en las aulas y los organizados hay unos 60 mil que están fuera de la ARS de los maestros, de los cuales han sido afectados por esos traspasos como el 90%.

“Hay mafias en el sistema, para nosotros hacer un traspaso nos lleva 45 días y tenemos que visitar y motivar, pero mira para esas gentes hacer un traspaso, eso es como si nada, lo que nos está afectando mucho”, dijo y aseguró que esos traspasos los hacen sin los profesores darse cuenta en la mayoría de los casos.

Denuncias sobre ese tipo de acciones fueron reveladas meses atrás por el superintendente de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Pedro Luis Castellano, durante su participación en uno de los desayunos que organiza Listín Diario.

Ventajas En otro orden, el director ejecutivo de la ARS Semma detalló las acciones que se han adoptado en beneficio del afiliado, incluyendo planes de cobertura que están muy por encima de lo que establece el Plan de Servicio de Salud (PDSS).

Dijo que se han contratado 2,500 nuevos prestadores de servicios de salud, entre ellos clínicas, farmacias, laboratorios clínicos y de imágenes, lo que permite al maestro ir al centro de su preferencia.

Dijo que pronto se concretizará la contratación de grandes prestadores que han estado en negociaciones, como el HOMS y Unión Médica, de Santiago y el Hospital General de la Plaza de la Salud, en Santo Domingo, entre otros, y aseguró que en todas las provincias hay contratación de prácticamente todos los centros emblemáticos.

MAYOR COBERTURA Explicó que el PDSS es cubierto totalmente por Semma, pero que para ofrecer más al maestro, se le pidió al Ministerio de Educación que financiera al titular afiliado, por lo que se creó el Plan Magisterial Máximo, donde para medios diagnósticos en vez de la cobertura 80-20 que establece el sistema, la ARS Semma cubre el 90 por ciento y el afiliado el 10 por ciento.

En internamiento que por habitación, señaló, el sistema cubre hasta 1,700 pesos, pero con este plan la ARS Semma le cubre al maestro hasta 3,500 pesos diarios sin pago adicional y 100 por ciento de cobertura en medicamentos y procedimientos.

En cobertura de enfermedades de alto costo, el sistema cubre un millón de pesos, y el Semma lo elevó hasta 1.3 millones de pesos.

Adicionalmente, aplican en medicamentos un plan especial de prevención secundaria donde a los afiliados hipertensos, diabéticos o con enfermedades de orden degenerativo se le cubre ilimitado servicio de medicamentos, basados en un vademécum elaborado de acuerdo a la frecuencia, eficacia y costos, con laboratorios nacionales e internacionales de reconocimiento públicos.

De ese plan se benefician actualmente unos 20 mil maestros y el pago ronda los 40 millones de pesos mensuales. Dijo que todos los procesos están línea, por lo que el maestro no debe esperar que la farmacia llame para autorización.