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Anemia de la insuficiencia renal
La anemia es una de las señales más frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Esta empeora a medida que la enfermedad renal progresa; sin embargo, hay bastante variabilidad entre pacientes. El hematocrito disminuye desde que la FG alcanza valores menores al 30% y los valores séricos de creatinina oscilan entre 2 a 4 mg/dl. La anemia es normocítica, normocrómica y con bajas cuentas de reticulocitos. Las cuentas de leucocitos y de plaquetas son normales; no obstante, en estas últimas hay trastornos cualitativos de la función plaquetaria que se manifiestan clínicamente por prolongación del tiempo de sangrado y en algunos casos por la aparición de episodios de sangrado.
La causa primaria de la anemia de la insuficiencia renal crónica es la reducción en la síntesis de la eritropoyetina (EPO) por el riñón. La EPO es una glucoproteína (peso molecular de 35 Kd) que se produce en el hígado fetal y en el riñón adulto como respuesta a un descenso en la presión parcial de oxígeno tisular. Esta se une a un receptor de las células eritroblasticas, lo cual activa mecanismo que trasforman a estas células en normoblastos y después en eritrocitos maduros.
Por lo general, la anemia estimula la producción endógena de esta glucoproteína, que en los pacientes renales crónicos no se encuentran debido a la reducción en la masa funcional del riñón.
Además de la deficiencia de EPO existen otros factores que atribuyen a la anemia de la insuficiencia renal crónica:
- Disminución en la vida media promedio de los eritrocitos.
- Resistencia a la EPO por la presencia de toxina urémicas no identificadas o la presencia de fibrosis de la medula ósea por hiperparatiroidismo secundario.
- Anemia hemolítica microangiotipática que se vincula al síndrome urémico hemolítico o hipertensión maligna.
- Deficiencia en hierro por pérdida de sangre o tomas repetidas de sangre.
- La presencia de infecciones que no permiten el aprovechamiento de las reservas de hierro.
- Deficiencia en ácido fólico, sobre todo en pacientes en diálisis.
La disponibilidad en el mercado de la EPO recombinante humana, ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Este tratamiento posee unas típicas respuestas dosis-dependiente que corrige la anemia en la mayoría de los enfermos con insuficiencia renal. La corrección de este síntoma ha permitido resolver una serie de manifestaciones de la enfermedad que antes se consideraban secundarias a la uremia. La mayoría de los pacientes experimenta una mejoría en su estado general que incluye menos fatiga y un aumento considerable en el apetito.
Este procedimiento tiene pocos efectos indeseables. La deficiencia funcional en las reservas de hierro es una situación frecuente en estos pacientes después de recibir el tratamiento, por lo que es muy importante mantener niveles adecuados de hierro sérico con la administración intermitente por vía endovenosa; la vía oral es muy poco efectiva. Una de las complicaciones peligrosas es un aumento en la presión arterial sistémica que puede llegar a valores malignas. Sin embargo, con un cuidado adecuado y el mantenimiento de las cifras de hematocrito entre 33 y 35 mm se previene este problema.
Medidas de tratamiento general en la IRC
En la insuficiencia renal temprana, fases III a IV, es de importancia fundamental controlar las siguientes alteraciones y tomar una serie de medidas preventivas y terapéuticas, como:
ï Control de la presión arterial.
ï Uso de bloqueadores de ECA
ï Uso de bloqueadores del receptor de angiotensina II.
ï Restricción de proteínas evitando la desnutrición del paciente.
ï Control estricto de la glucemia en los diabéticos.
Se debe tener el control de la enfermedad ósea y las cifras de fósforo en suero. Mantener las cifras de Hb cercanas a los 12 g/dl, incluso en etapas tempranas de la insuficiencia renal. La nutrición adecuada es muy importante, por lo que la restricción proteica y calórica debe valorarse de manera permanente. Finalmente, discutir y llevar a cabo la fistula A-V para diálisis con antelación y no esperar a que el paciente entre a la etapa V terminal y que desarrolle uremia florida.